Mejor vigilancia: clave para alerta temprana de malaria

La detección rápida, y no la predicción de las epidemias de malaria es la clave para el control de la enfermedad, dice el experto en medicina tropical Jonathan Cox

Durante la última década, los académicos y las agencias internacionales, especialmente la OMS, han promovido los sistemas de alerta temprana de la malaria (más conocidos como MEWS por sus siglas en inglés) como una manera de mejorar el manejo de las epidemias por parte de los diseñadores de políticas, dándoles así más tiempo para planificar y responder ante los brotes.

El modelo estándar del MEWS incluye la detección temprana de ascensos repentinos en la transmisión mediante la vigilancia de nuevos casos, y también la predicción de las transmisiones futuras, principalmente a través del monitoreo de datos medioambientales que proveen los satélites de teleobservación. Los satélites pueden proporcionar estimados de los cambios en las lluvias, la temperatura en la superficie de la tierra y las condiciones de la vegetación, de manera casi inmediata. Esto, en principio, puede generar advertencias específicas sobre las epidemias desde el punto de vista geográfico que comprendan lapsos de varias semanas. También alimentan predicciones climáticas estacionales para una evaluación más generalizada de los riesgos de la epidemia con un plazo de tiempo más largo.

Pero en la práctica, los avances en el desarrollo e implementación del MEWS han sido extremadamente limitados, y los sistemas de alerta temprana como estaban previstos por la OMS no han levantado completamente el vuelo. Sin embargo, existen.

Ello se debe en parte a que el sistema de la enfermedad es de por sí complejo y difícil de modelar. Pero también porque los científicos están concentrados en las áreas equivocadas. En lugar de luchar con complicados modelos ambientales de la enfermedad, basados en datos climáticos obtenidos por teledetección, los científicos, en asociación con los ministerios gubernamentales y los organismos internacionales, deberían estar tratando de resolver los desafíos más manejables que presenta la detección rápida de las epidemias emergentes.

Los modelos de la malaria

Para los investigadores, la idea que demuestre satisfactoriamente que la relación entre la variabilidad climática y la transmisión de la malaria podría ser el camino para predecir epidemias severas con anticipación de semanas o meses, ha sido tentadora. Sin embargo, la traducción de los prometedores estudios científicos sobre las interacciones entre el clima y la malaria en modelos sólidos y reproducibles que proporcionen alertas tempranas, ha demostrado ser difícil de alcanzar.

La escasez de datos de buena calidad sobre la enfermedad está obstaculizando la elaboración de modelos. Se requieren varios años de información para ‘entrenar’ y probar los modelos que usan las variaciones futuras del clima para predecir la transmisión de la malaria. Hay pocos ejemplos donde los datos de la malaria han sido lo suficientemente buenos para intentar modelos viables. Por ejemplo, en la semi árida Botswana, donde hay una relación simple entre las lluvias y la malaria, los investigadores han desarrollado modelos de predicción razonablemente confiables para un plazo de hasta seis meses. Pero donde la epidemiología es más completa, como en las densamente pobladas tierras altas del este de África, los datos del clima han probado ser menos útiles para desarrollar modelos que funcionen.

En esos contextos, modelar exitosamente las complejas interacciones humanos-vector-medioambiente probablemente requerirá sofisticados sistemas dinámicos de modelación combinados con análisis de secuencias temporales que no incluyan parámetros ambientales como el estado inmunológico de la población.

Detección temprana

Las epidemias de malaria son súbitas e impredecibles, lo que plantea serios desafíos para el control de la enfermedad. En teoría, pueden ser controladas al detectarse los ascensos repentinos en la transmisión temprana, movilizando recursos rápidamente y con intervenciones rápidas como la fumigación de paredes y techos con insecticidas de larga duración (fumigación residual de interiores), o con la administración masiva de medicamentos.

En la práctica, rara vez las epidemias son manejadas de esta manera, cuando son manejadas. Lo más común es que sigan su curso natural, a menudo con muy altas tasas de enfermedad y muerte.

Más que buscar modelos predictivos difíciles de alcanzar, los países en riesgo de epidemias de malaria deberían enfocarse en el desarrollo de alertas confiables de las epidemias tempranas, que requieren sistemas apropiados y sostenibles de monitoreos de casos. Por supuesto, suministrarlos está lejos de ser una tarea sencilla, y para muchos países en desarrollo serán necesarios nuevos sistemas de monitoreo especializados y modernos, así como servicios de diagnósticos nuevos o mejorados. Será un gran desafío introducir mecanismos que no sobrecarguen a los ya congestionados sistemas de salud. Otro desafío será convencer a los diseñadores de políticas que los recursos extra requeridos para esos sistemas de monitoreo son justificados.

Los mecanismos de apoyo y decisión que rápidamente trasladan las advertencias de epidemia en una serie de respuestas explícitas y definidas de antemano, también son esenciales. La experiencia de Uganda ha mostrado que sin grandes cambios en la manera que los programas de control de la malaria responden a las emergencias, los beneficios potenciales ofrecidos por MEWS tienen pocas probabilidades de llevarse a la práctica.

Una necesidad obvia y creciente

Los sistemas inadecuados de monitoreo de casos representan una gran oportunidad que no ha sido aprovechada para hacer más efectivos los esfuerzos de control de la epidemia. Pero con un número creciente de países del mundo en desarrollo que vienen adoptando políticas de eliminación de la malaria, la necesidad de sistemas que puedan identificar los brotes y faciliten el seguimiento rápido de los pacientes, se hace cada vez más evidente. Ahora es el momento de restablecer el equilibrio y posicionamiento del MEWS como un enfoque estándar para la vigilancia nacional, en lugar de que sea una herramienta específica para un ‘nicho’ epidemiológico.

En Tanzania, Tailandia y otros países se han desarrollado sistemas que usan computadoras portátiles o teléfonos celulares para enviar y recibir datos de manera rápida desde unidades de salud ubicadas en zonas remotas. La documentación de estos esfuerzos pioneros será importante para determinar las mejores prácticas e identificar los temas comunes alrededor de la implementación.

Irónicamente, una vez en su lugar, estos sistemas comenzarán a generar grandes cantidades de datos de alta calidad sobre la enfermedad que los modeladores necesitan para desarrollar y probar modelos más viables y predictivos de alerta temprana. Es hora de tomar las riendas en este asunto.

Jonathan Cox es profesor principal en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.