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  • Resistencia a los antibióticos y el mundo en desarrollo

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Muchos factores aumentan la resistencia a los antibióticos. Autoridades, médicos y pacientes son clave para combatirla, escribe Jia Hepeng.

En su lucha contra la amenaza de enfermedades bacterianas como la tuberculosis, los países en desarrollo necesitan más antibióticos que nunca. Pero factores como la proliferación de drogas falsificadas, prácticas deficientes en la prescripción médica y falta de regulaciones o lineamientos, promueven el crecimiento de la resistencia a estas medicinas tan necesarias.

La resistencia a los antibióticos ocurre cuando el antibiótico ha perdido su habilidad para controlar o eliminar efectivamente el aumento de las bacterias. Aquellas que son blanco del antibiótico se adaptan por selección natural para ser ‘resistentes’ y continúan multiplicándose a pesar de la presencia del antibiótico.

Esto no es nuevo. Desde que se descubrieron estas drogas por primera vez a mediados del siglo XX, las bacterias han evolucionado para evadirlas. Pero aunque el problema de la resistencia es mundial, en los países en desarrollo incluso las infecciones por bacterias comunes demuestran resistencia, advierte Shrikant Bhatt, profesor de medicina de la Universidad de Nairobi, en Kenia.

Xiao Yonghong, director del Instituto de Farmacología Clínica en la Universidad de Pekín, en Beijing, China, forma parte de un grupo de trabajo de nivel nacional que ha estado monitoreando la resistencia bacteriana a los medicamentos por varios años. En China, dice, las bacterias resistentes causan entre un 60 y un 70 por ciento de las infecciones que producen las bacterias comunes, como la Escherichia coli culpable de infecciones intestinales, y el Pneumococcus, que produce neumonía.

En países con servicios de salud deficientes y donde la gente no puede acceder a cuidado hospitalario, la incapacidad cada vez mayor de los médicos para tratar infecciones comunes tiene serias implicaciones en la salud pública.

Diagnóstico inadecuado

El uso exagerado de los antibióticos es la causa más directa de la resistencia, dice Xiao. Estima que el 30 por ciento de las drogas que se venden en los hospitales chinos son antibióticos, mientras que en el mundo desarrollado la proporción es sólo del diez por ciento.

Gao Zhancheng, del Departamento de Medicina Respiratoria y Cuidados Críticos del Hospital Popular en la Universidad de Pekín está de acuerdo. Cuando una enfermedad no se puede controlar inicialmente, dice, la solución más común que practican muchos médicos chinos es cambiar frecuentemente los antibióticos prescritos al paciente.

El problema proviene en parte de la insuficiente capacidad de diagnóstico de la mayoría de los laboratorios clínicos del país, dice Gao. “Los médicos generalmente usan antibióticos de amplio espectro porque no pueden identificar claramente el patógeno específico que causa la enfermedad”.

Cuando no se puede controlar una enfermedad, los doctores chinos frecuentemente cambian el antibiótico a su paciente

Flickr/interplast

En India la infraestructura de laboratorios a menudo es simplemente inexistente o se trabaja con estándares extremadamente bajos. La mayoría de estos laboratorios tiene escasa financiación y sus instalaciones no están equipadas apropiadamente para conducir las pruebas estándar necesarias para identificar con confianza la bacteria que está causando la enfermedad o, incluso, si la bacteria es resistente a medicamentos específicos.

“Generalmente utilizan placas caseras de cultivo de antibióticos que no están estandarizados”, dice Pradeep Seth, ex profesor del Departamento de Microbiología del Instituto All India de Ciencias Médicas en Nueva Delhi.

“Inevitablemente, estos métodos por lo general conllevan resultados inconsistentes y poco confiables... Así, sin poder determinar cuál antibiótico debe recetarse, los médicos dependen únicamente del juicio clínico”.

Mejorar el equipamiento y la tecnología no necesariamente soluciona el problema. Con enfermedades que necesitan tratamiento de inmediato, como la neumonía, los médicos no pueden darse el lujo de esperar los resultados patológicos de laboratorio, y necesitan usar su juicio clínico y su experiencia.

Gao dice que como la información de las cepas que causan enfermedades generalmente es inexistente, los médicos están seriamente restringidos en su habilidad de seleccionar un antibiótico específico.

Prácticas de prescripción deficientes

Cuando los antibióticos no se usan correctamente, no matan completamente la bacteria culpable de la enfermedad del paciente. La permanencia prolongada de los remanentes de la bacteria es lo que permite el desarrollo de la resistencia.

En muchos países no existen políticas nacionales para el uso de los antibióticos, lo que hace que en muchos casos éste sea irracional e innecesario. “Intriga el hecho de que ninguno de los hospitales gubernamentales en [India] tenga una política sobre antibióticos, si se le puede llamar así. Sólo unos pocos hospitales privados tienen esa política en marcha”, dice Seth.

Como resultado, las prácticas de prescripción son inapropiadas, lo que incluye el error en la selección del antibiótico, sumado a la formulación de una dosis y duración del tratamiento incorrectas.

La débil guía gubernamental en cuanto a prácticas de prescripciones médicas tiene consecuencias aun mayores.

En Kenia, dice Bhatt, “los médicos son muy rápidos en recetar los medicamentos más recientes del mercado”, en lugar de ahorrarlos para su uso cuando las drogas existentes no sean efectivas.

El problema viene cuando se tiene presión de ambas partes: pacientes que insisten en abandonar la clínica con una receta que incluya antibióticos y trabajadores de la salud deseosos de prescribirlos sin una exhaustiva investigación médica o un diagnóstico claro.

No se supone que las enfermeras en Kenia receten antibióticos pero, dice Bhatt, algunas veces lo hacen bajo presión de los pacientes que las visitan directamente en sus casas.

El hecho de que los pacientes quieran recetas de los trabajadores de la salud que no tienen la autoridad se debe al efecto ‘bata blanca’, dice Bhatt. “Cualquier persona que vista bata blanca y trabaje en una institución médica se considera un doctor. Esto puede hacer mucho daño”.

Adicionalmente, dice, muchos médicos y farmacéuticos están “demasiado ocupados” para especificar la dosis que debe tomar el paciente, una situación que se agrava en las áreas rurales donde la gente comparte las dosis recetadas a un solo paciente.

“Incluso la gente más educada necesita informarse sobre los peligros de no completar las dosis”, dice, añadiendo que muchas personas además dejan de tomar los medicamentos cuando empiezan a sentirse mejor.

Zhan Shaokang, un experto en salud pública de la Universidad Fudan de Shangai, dice que en China muchos pacientes tratados contra la tuberculosis dejan de tomar sus medicinas una vez que desaparecen los síntomas. Ese uso irregular de las drogas puede conllevar resistencia, advierte.

Los médicos chinos se enfrentan además con un dilema adicional. Los subsidios gubernamentales a los hospitales sólo tienen en cuenta el diez por ciento de sus ingresos, y la venta de drogas provee la mitad de los ingresos de un hospital. Los beneficios financieros de prescribir antibióticos implican un conflicto de interés para los médicos de hospitales.

Un buen ejemplo es el tratamiento contra la tuberculosis. La enfermedad es común entre la población migrante de China y el gobierno ofrece drogas gratis a los pacientes pobres tanto urbanos como rurales. Sin embargo, una investigación realizada por Zhan Shaokang, demuestra que muchos médicos insisten en prescribir medicinas para proteger el hígado de los efectos secundarios de los antibióticos contra la tuberculosis, a pesar de que la OMS no los recomienda.

Las drogas prescritas generalmente son costosas, dice. Eso disuade a muchos de los pacientes pobres de buscar tratamientos contra la tuberculosis en los hospitales.

Los pacientes más pobres no pueden adquirir las drogas prescritas, generalmente costosas

Flickr/sparktography

La industria farmacéutica china en expansión, la producción en aumento y las consecuentes economías de escala, significan que para las compañías farmacéuticas es más barato producir antibióticos. El mayor margen de rentabilidad hace que las firmas estén promoviendo más antibióticos en los hospitales, dice Xiao.

El Ministerio de Salud de China ha emitido guías para el uso prudente de los antibióticos en los hospitales. Pero Xiao dice que si la dependencia de los hospitales en la venta de drogas no puede cambiarse, las medidas no compensarán la necesidad económica de los hospitales de prescribir más antibióticos.

Recientemente han aumentado los llamados para reformar el sistema médico chino, orientado al lucro, y las autoridades han comisionado varios estudios de investigación de gran escala sobre la futura reforma de los sistemas médicos. Aunque nada aún se ha puesto en vigencia, los trabajadores de la salud y los asesores en salud pública creen que sí es posible cambiar la dependencia de los hospitales en la venta de drogas.

De acuerdo con Xiao, una opción es que las compañías de seguros médicos, que pagan por las recetas de los pacientes, se nieguen a rembolsar aquellas prescripciones que sean innecesarias. Las asociaciones médicas locales, más que la unión de autoridades centrales, deberían incidir en diseñar guías más específicas que tengan en cuenta cuáles cepas de bacteria son las más comunes localmente, así como la información de la situación de los pacientes de esa comunidad.

Venta de drogas sin regular

Pero los pacientes también pueden obtener drogas que no han sido prescritas por un médico.

En países en vías de desarrollo hay varias razones por las cuales la gente recurre a comprar medicinas no prescritas por un médico. Entre los factores está el no tener la capacidad de comprar la droga recetada, una falta de conciencia sobre las causas de la resistencia a los antibióticos y el bajo acceso a farmacias y hospitales regulados.

Mo Xiaochuan, un doctor del Hospital de la Solidaridad China-Japón, con sede en Beijing, dice que muchos pacientes solicitan la mayor cantidad posible de antibióticos para evitar tener que volver al hospital por una nueva receta.

Algunos trabajadores migrantes que trabajan en ciudades se abastecen de antibióticos para evitar ser hospitalizados. “Para los trabajadores migrantes que no están cubiertos por seguros médicos o protección laboral, la hospitalización y ausentarse del trabajo para visitar médicos podría hacerlos perder sus empleos”, dice Zhan.

Guo Jinhua, una trabajadora retirada de Datong, ciudad al norte de China, dice que ella prefiere ir a las farmacias antes que a los hospitales para adquirir los antibióticos. “Los hospitales venden los medicamentos más caros y además debemos hacer fila”, se queja.

En 2003, la Agencia Estatal de Alimentos y Medicamentos prohibió a las farmacias vender los antibióticos sin prescripción médica. Pero muchas de ellas han encontrado alternativas. Contratan médicos jubilados que escriben las recetas para sus clientes, pese a que a menudo no cuentan con el equipo adecuado para realizar pruebas apropiadas.

Muchos pacientes buscan métodos alternativos para obtener sus medicinas, como vendedores ambulantes

Flickr/ThisParticularGreg

En Kenia, dice Bhatt, hay un número creciente de vendedores callejeros o sin licencia que venden antibióticos como si fueran suplementos alimenticios.

Con frecuencia las farmacias no reguladas entregan drogas sin prescripción, dice Willis Akhwale, jefe de la División de Control de la Malaria del Ministerio de Salud de Kenia. Dice que aunque la terapia basada en artemisina contra la malaria sólo se puede adquirir con prescripción medica, la gente se las arregla para obtenerla abiertamente en las farmacias.

El gobierno de Brasil también lucha para mantener el control de la venta de antibióticos. Al contrario de los países desarrollados, donde las farmacias se quedan con las prescripciones que despachan, a las farmacias brasileñas sólo se les exige retener las prescripciones de drogas con advertencias de ‘sello negro’, aquellas que pueden causar serios efectos secundarios, como por ejemplo los antidepresivos. Las farmacias deben reportar la venta de esas drogas a las agencias gubernamentales de vigilancia.

Sin embargo, los antibióticos no están bajo esta clasificación, y su venta no se registra. De acuerdo con Anvisa, la Agencia Nacional de Vigilancia en Salud del gobierno y responsable de reglamentar la venta de medicinas en Brasil, hay un proyecto pendiente para asegurarse de que las farmacias retengan estas prescripciones, pero aún no ha sido aprobado.

“Cuando esta ley pase, podremos controlar mejor la venta de medicinas”, dice Leandro Queiroz Santi, administrador de la investigación y la prevención de infecciones y efectos adversos de Anvisa.

Cualquier uso de los antibióticos sin prescripción contribuye a un uso exagerado de la droga, pero lo que realmente preocupa es la existencia de imitaciones de drogas. Algunas son versiones diluidas de la original, lo que conllevaría una resistencia aún peor, pues el agente activo presente en muy bajas cantidades para matar la bacteria permite el desarrollo de la resistencia.

Hay un mercado en crecimiento de drogas genéricas baratas, principalmente de Asia y el Sudoeste Asiático. Algunas provienen de compañías reconocidas que cumplen los estándares de manufactura de la OMS, así como de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos. Pero, dice Bhatt, el mercado está inundado de imitaciones, sin la menor regulación.

En febrero de 2007, la Asociación de Cámaras de Comercio e Industria de India (ASSOCHAM, por sus siglas en inglés), un ente industrial, presentó un estudio que estimaba que la industria nacional de drogas falsificadas estaba aumentando en 25 por ciento cada año, con ventas que excedían los US$3.950 miles de millones anualmente.

Versiones falsificadas de antibióticos comunes como amoxicilina, eritromicina y doxicilina, así como analgésicos comunes, entre ellos el paracetamol, se venden descarada y ampliamente, produciendo enormes ganancias a sus fabricantes.

Y los fabricantes de drogas falsificadas están empezando a venderlas a las farmacias en los hospitales estatales de Nueva Delhi. El estudio de la ASSOCHAM estimó que entre el 10 y 15 por ciento de las medicinas vendidas en los hospitales eran imitaciones. Las autoridades encargadas de la regulación de las medicinas dicen que las etiquetas de las drogas falsificadas son tan auténticas que es difícil distinguirlas de las originales. De cualquier manera, esas autoridades son bajas en número y además están mal equipadas para poder hacer pruebas a gran escala de forma regular.

Reforma en crecimiento

Aunque han entrado en efecto en forma lente, están en camino iniciativas para reformar las prácticas existentes y desarrollar guías. 

Desde finales de la década del 90 China ha establecido grupos nacionales de investigación para monitorear periódicamente la resistencia a los antibióticos.

La OMS proveerá mayor guía a los médicos en el uso de antibióticos

Flickr/harlemdakota

Hans Troedsson, el representante de la OMS en China, dice que la organización está consciente de los peligros de la resistencia a los antibióticos en el mundo en desarrollo, y que ha estado trabajando con gobiernos como el de China para diseñar un plan exhaustivo para controlarla.

Esto incluye el diseño de un mecanismo para controlar las prescripciones hospitalarias de antibióticos innecesarias y para entregar a estudiantes y a médicos en ejercicio una capacitación actualizada sobre los últimos conocimientos en resistencia a los antibióticos. La OMS también busca proveer al Ministerio de Salud de China más guías sobre el uso de antibióticos.

En Brasil, Anvisa, conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), ha iniciado un proyecto llamado Rede RM (Red Nacional de Monitoreo de la Resistencia Microbiana en Servicios de Salud), en un intento por identificar el nivel de la resistencia a los antibióticos en el país. De acuerdo con Anvisa, en mayo se lanzará una campaña mediática del gobierno advirtiendo sobre los peligros del uso de medicamentos sin prescripción.

Todos los expertos consultados por SciDev.Net hicieron énfasis en la importancia de generar conciencia del problema de la resistencia a los antibióticos tanto en la comunidad médica como entre los pacientes.

Jaldo de Souza Santos, presidente del Consejo Federal de Farmacias de Brasil, entidad que supervisa las farmacias del país, dice que los pacientes necesitan estar conscientes de las consecuencias del uso incorrecto de los antibióticos y deben saber comprarlos únicamente con prescripción médica y directamente en la farmacia.

Mo Xiaochuan dice que es clave cambiar la manera como el público en general actúa frente a los antibióticos. “Un resfriado común no necesita antibióticos, pero muchos pacientes piensan en ellos como la panacea, así que almacenan grandes cantidades de ellos en sus casas”.

Con apoyo periodístico de Cassius Guimaráes, Ochieng´ Ogodo y T.V. Padma.

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