VIH: nuevos objetivos para crear impactos a largo plazo

Si se mide lo que corresponde, proveedores de salud pueden mejorar respuesta al VIH y salvar vidas, dice Stefano Bertozzi, de Fundación Gates.

En su última carta anual, Bill Gates sostuvo que es esencial medir cuidadosamente el progreso en la innovación y la salud global. [1]

Esta premisa tiene perfecto sentido: lo que se mide e incentiva guía el comportamiento. Este enfoque ha transformado el panorama de los sistemas de salud y bienestar alrededor del mundo, a veces para bien y a veces para mal, y con frecuencia para ambos.

A nivel mundial, los Objetivos de Desarrollo del Milenio han proporcionado metas ambiciosas pero específicas y medibles en cuya consecución han trabajado los países. Ruanda, por ejemplo, condujo un enfoque de incentivos por desempeño para la salud terapéutica, materna e infantil, y servicios de VIH/Sida llamados approche contractuelle (enfoque contractual). Ambos programas han sido exitosos y los líderes están buscando formas de replicarlos.

Sin embargo, también es verdad que medir e incentivar lo que corresponde no siempre es fácil.

Durante los últimos diez años, la respuesta global al sida se centró en expandir la cobertura de los servicios de prevención y tratamiento. Los proveedores de salud contaron cuántas pruebas de VIH administraron, cuántas personas iniciaron el tratamiento y cuántos condones se distribuyeron.

Con una gran cantidad de esfuerzos y recursos, vimos crecer espectacularmente esos parámetros, especialmente en la última década. Lamentablemente, las medidas que en última instancia son más importantes —el número de personas que contraen VIH y el número de los que mueren por sida— no han exhibido tales mejoras históricas.

Ello se debe a que si bien la cantidad de intervenciones es importante, también necesitamos determinar qué intervenciones —y qué enfoques— crean el mayor impacto en el largo plazo.

Probando los incentivos

Por ejemplo, los centros de exámenes de VIH en muchos países con frecuencia reciben financiamiento basado en el número de pruebas que administran anualmente. A primera vista, este enfoque parece brindar los incentivos correctos. Mientras más pruebas, más gente conoce su estado, ¿verdad?

Pero este escenario ignora el hecho de que algunas personas están en mayor riesgo de dar positivo que otras, incluso en países donde la epidemia está generalizada entre la población. Por ejemplo, un centro podría estar considerado como muy capacitado para administrar muchas pruebas a pesar de que lo logra porque simplemente vuelve a examinar frecuentemente a los miembros de la misma población de bajo riesgo.

En el caso inverso, un servicio de pruebas que llega a personas que tienen alta posibilidad de haberse infectado desde su última prueba puede encontrar un mayor número de nuevas infecciones, aunque examine a un menor número de personas.

¿Qué centro de pruebas hace más para contener la epidemia? Los estudios demuestran que la consejería y las pruebas de VIH tienen un impacto limitado entre los individuos no infectados. Medir los servicios de salud por lo bien que se dirigen a quienes están en mayor riesgo es más eficiente y eficaz, tanto en llegar a la gente con tratamiento temprano como en la reducción de la transmisión del VIH.

Examinar y conectar

También es importante tener en cuenta que simplemente notificar a los pacientes sobre su estado ha demostrado no tener mucho impacto. En vez de ‘examinar y aconsejar’ sobre el VIH, debemos ‘examinar y conectar’.

Esto significa que quienes dan positivo deben ser conectados inmediatamente para atención. Quienes dan negativo deben ser derivados a servicios apropiados de prevención. Sin estas conexiones, no podrán darse cuenta de los beneficios del examen.

Del mismo modo, los objetivos globales y las metas nacionales se enfocan en aumentar el número de personas VIH positivas que reciben tratamiento. En la Conferencia Internacional de Sida 2012, Onusida (el programa conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/Sida) dio cuenta de la terrible noticia de que el número de personas en tratamiento en el mundo en desarrollo había sobrepasado los ocho millones en 2011 y reiteró su llamado a alcanzar a las siete millones de personas restantes que requieren tratamiento, pero que aún no tienen acceso.

Sin embargo, el tratamiento antirretroviral solo previene la enfermedad y la muerte cuando los pacientes reciben el tratamiento adecuado y siguen el régimen prescrito. Esto ha demostrado ser una meta difícil en muchos lugares. Algunos centros de tratamiento tienen tasas de deserción de más de un tercio de pacientes por año, y otros centros no logran controlar con éxito el VIH en muchos de sus pacientes.

La dura verdad es que se salvan menos vidas de las esperadas al tener solo ocho millones de personas bajo tratamiento.

Seguimiento de la salud de los pacientes

Entonces, ¿qué debemos hacer? En lugar de contar solamente el número de personas que empieza el tratamiento, necesitamos evaluar los centros de tratamiento para conocer cuánta gente está siendo atendida exitosamente y tomando su medicación. Y un enfoque aún más sólido sería monitorear si se está suprimiendo la reproducción del VIH en cada paciente.

Son tareas difíciles, pero alcanzables. Los consultorios pueden medir e informar cuántos de sus pacientes siguen con vida, y determinar por qué algunos dejan de acudir a la atención y ya no pueden ser localizados. Las reducciones en el precio de las pruebas de carga viral pueden ayudar a que más consultorios hagan el seguimiento de la salud de sus pacientes y proporcionar a los médicos una información muy valiosa acerca de cómo proceder mejor con el tratamiento.

A medida que se introducen nuevas medidas de cumplimiento, es fundamental entender cuáles proporcionan el mejor retorno de la inversión, es decir, obtienen los mayores beneficios para la salud a menor costo. Esta es una nueva área de enfoque que está siendo reconocida por otros, entre ellos el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en su reciente evaluación del Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del Sida (PEPFAR por sus siglas en inglés). [2]

Al medir lo que corresponde, podemos estimar mejor la efectividad de nuestra respuesta al VIH, impulsar mejor el desempeño y, en última instancia, salvar más vidas.

Stefano Bertozzi es director de VIH de la Fundación Bill & Melinda Gates, con sede en Seattle, Estados Unidos.