Vacunar o no contra el dengue: reto para América Latina

A pesar de que la única vacuna contra el dengue aprobada comercialmente ayudaría a contener los brotes de la enfermedad en América Latina, los especialistas no se ponen de acuerdo en cómo implementarla.

Mientras algunos alertan sobre la necesidad de investigar más acerca de sus potenciales riesgos antes de aplicarla a toda la población, otros sostienen que solo debería aplicarse en entornos de alta prevalencia de la enfermedad.

Según la más reciente actualización epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud, se han notificado más de 2 millones de casos en toda la región en lo que va del 2019, cifra mayor a la reportada en 2016, 2017 y 2018.

Un grupo de investigadores que conforman la Iniciativa Internacional contra el Dengue publicó un artículo en Vaccine, en el que recomienda a los países latinoamericanos obtener información epidemiológica de calidad y actualizada para decidir vacunar a su población en base al riesgo-beneficio.

“Con el tiempo las áreas endémicas [de dengue] transitan a un estado hiperendémico con altas tasas de letalidad y altos costos para el sistema de salud”.

José Ramos-Castañeda, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Y en otro artículo, publicado en BMJ, revista de la Asociación Médica Británica, Scott B Halstead, fundador de la Iniciativa Pediátrica de Vacuna contra el Dengue y especialista en virus transmitidos por mosquitos, incluido el dengue, dice que se necesitaría un régimen de pruebas serológicas completamente nuevo antes de aplicar de manera generalizada la vacuna, para evitar daños graves.

Tras varios años de estudios controlados con más de 30 mil niños en América Latina y Asia, Dengvaxia (CYD-TDV), la vacuna contra el dengue desarrollada por los laboratorios Sanofi Pasteur, ha probado una eficacia del 60 por ciento de protección contra la enfermedad, e impide en 80 y 90 por ciento la hospitalización y mortalidad, respectivamente.

El estudio de Vaccine reporta que en una zona de alta prevalencia de dengue la vacunación evitaría alrededor de 11,000 hospitalizaciones y 2,500 casos graves. Hasta la fecha, 19 países del mundo la han aprobado. En Latinoamérica lo han hecho Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala México, Paraguay, Perú y Puerto Rico.

Sin embargo, uno de los riesgos más importantes es que la vacuna funciona de forma distinta cuando se trata de población que no ha estado en contacto con el virus (seronegativos), quienes, al contraerlo por primera vez, pueden desarrollar un cuadro más grave.

El caso de Filipinas y la posición de la OMS

Una controversia al respecto surgió en 2017, en Filipinas, donde tras aplicar la vacuna a más de 800 mil niños, los fabricantes notaron un aumento en el riesgo de hospitalización para aquellos que no habían sido expuestos a ninguno de los 4 serotipos del dengue. Tras la muerte de 14 pacientes que habían sido vacunados previamente, y una intensa polémica sobre la posible asociación con la vacuna, el gobierno filipino canceló el programa.

A finales de 2017 un grupo de investigación, asesorado por el Comité Global sobre Seguridad de Vacunas, reveló que la mayoría de las muertes no estaban relacionadas con la vacuna y que no había suficiente evidencia para concluir tal asociación.

Pero Scott Halstead, quien lleva más de tres años escribiendo sobre la necesidad de analizar los riesgos de Dengvaxia, considera que ese no es un resultado aceptable.

“Sanofi está en deuda con todos esos niños en Filipinas. Está obligada a hacer investigación de largo plazo para saber qué tipo de consecuencias tendrá haberles aplicado la vacuna”, dijo a SciDev.Net.

Actualmente, la posición del Grupo Asesor Estratégico de Expertos (SAGE) sobre Inmunización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que los países que están considerando implementar la vacuna eviten aplicarla en individuos seronegativos.

Pero esto implica que, primero, deben identificarlos. La OMS recomienda hacerle una prueba de laboratorio a cada individuo para saber si alguna vez ha estado expuesto al virus o no, y con ello evitar riesgos para seronegativos.

El problema es que aún no existe una prueba de bajo costo, accesible y altamente sensible para evitar falsos positivos. La OMS, además, reconoce que esta estrategia “puede implicar dificultades prácticas significativas como el costo, la necesidad de tomar una muestra de sangre antes de vacunar, y que la comunidad lo acepte”.

Halstead dice que el costo de la prueba no debería ser una limitante. “El argumento en contra es que costaría mucho dinero, pero no nos engañemos, cada dosis de Dengavxia cuesta US$ 100. Y hay que aplicarla 3 veces, quiere decir que se invierten US$ 300 por cada persona vacunada. Y la prueba, incluso la más cara, no costaría más que unos cuantos dólares”, comentó a SciDev.Net.

En los países donde no es posible desarrollar estas pruebas, la OMS sugiere hacer estudios epidemiológicos para determinar la intensidad de transmisión en cada zona, y en caso de que ésta sea mayor al 80 por ciento, aplicar la vacuna a toda la población. Esto también implica retos éticos dado que pone en riesgo a la población seronegativa.

Para Jaime Torres, investigador de la Universidad Central de Venezuela y autor principal del artículo en Vaccine, la disyuntiva en la región latinoamericana sobre vacunar o no depende de que los países prioricen recursos para el dengue y tengan información epidemiológica de calidad.

“Hasta que no tengamos más estudios sobre la prevalencia e intensidad de transmisión, así como pruebas que detecten el virus del dengue de manera precisa y económica, ambas estrategias tienen problemas de aplicación”, explicó Torres.

Aunque la enfermedad tiene un porcentaje de mortalidad menor al 0,4 por ciento, “con el tiempo las áreas endémicas transitan a un estado hiperendémico con altas tasas de letalidad y altos costos para el sistema de salud”, explicó a SciDev.Net. José Ramos-Castañeda, investigador del Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, del Instituto Nacional de Salud Pública en México.

Para evitarlo, coinciden los especialistas, es importante que no se tome la vacuna como respuesta única a los brotes de dengue, ya que ninguna vacuna puede sustituir las estrategias de prevención y de control del mosquito vector, pero sí puede complementarlas.

> Enlace al resumen del estudio en Vaccine

> Enlace al resumen del artículo en BMJ