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  • La surveillance, clé du système de pré-alerte du paludisme

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Jonathan Cox, expert en médecine tropicale, estime qu’un système de détection rapide et non de prévision des épidémies constitue la clé de la lutte contre cette maladie.

Au cours de la décennie passée, les universitaires et les organisations internationales, l’OMS principalement, ont fait la promotion de systèmes de pré-alerte du paludisme (MEWS) comme stratégie d’amélioration de la gestion des épidémies par les décideurs, car elle leur permettait de disposer de suffisamment de temps pour plannifier et proposer des réponses.

Le modèle standard de ces systèmes de pré-alerte utilise, parmi d’autres moyens, la détection des poussées des taux de transmission grâce à la surveillance des nouveaux cas, l’ anticipation des transmissions à venir, principalement grâce à l’étude des données environnementales transmises par des satellites de télédétection. Ces satellites peuvent fournir des estimations quasi-immédiates de la variation de la pluviométrie, de la température de la surface de la Terre et des conditions de la végétation. Ces paramètres peuvent permettre de mettre en place des systèmes d’alertes spécifiques d’épidémies plusieurs semaines à l’avance. Ils servent également à déterminer les prévisions climatiques saisonnières qui serviront aux évaluations générales du risque épidémique avec une avance encore plus significative.

Mais les avancées concrètes dans le développement et la mise en oeuvre de systèmes de pré-alerte sont limitées, aucun système de pré-alerte, comme celui envisagé par l’OMS, n’ayant encore été développé.

Cet échec relatif est dû en partie au fait que le système épidémiologique de la maladie est par nature complexe et difficile à modéliser. De plus, les chercheurs orientent leurs travaux vers les mauvais domaines. Au lieu de se concentrer sur des modèles de maladies environnementales compliqués fondés sur des perceptions de données climatiques isolées, les chercheurs devraient, en partenariat avec les ministères et les organisations internationales, essayer de résoudre les problèmes les plus simples permettant de détecter à temps les épidémies émergentes.,
Comment modéliser les prévisions sur le paludisme

Pour les chercheurs, l’idée, largement démontrée, que les liens entre la variabilité du climat et la transmission du paludisme pourraient permettre de prévoir les épidémies avec plusieurs semaines d’avance, est trèsséduisante. Mais il a été jusqu’à présent impossible de traduire les résultats des études scientifiques sur les interactions entre le climat et le paludisme en modèles durables et reproductibles capables de permettre de mettre en place des systèmes d’alertes précoces.

L’absence de données de qualité retarde la modélisation. Des données étalées sur plusieurs années sont nécessaires pour le ‘test’ et la simulation de modèles qui utilisent les variations futures du climat pour prévoir la transmission du paludisme. Il existe quelques situations où les données sur le paludisme sont suffisamment bonnes pour qu’on tente l’élaboration de modèles exploitables.

Dans ce contexte, une modélisation des interactions complexes réussie entre l’être humain, le vecteur et l’environnement requerra probablement une modélisation de systèmes complexes et dynamiques combinée à une analyse des séries temporelles prenant en compte des paramètres environnementaux tels que le statut immunitaire de la population.

Détecter rapidement les épidémies

Les épidémies de paludisme sont brusques et imprésivibles, ce qui pose de sérieux problèmes aux systèmes de contrôle de la maladie. En théorie, elles peuvent être contrôlées par la détection précoce des poussées de transmission de la maladie, par la mobilisation des ressources et par les interventions rapides telles que l’application sur les murs et les toits d’insecticides à effet de longue durée (pulvérisation rémanente d’intérieur) ou par l’administration massive de médicaments. Dans la réalité, les épidémies sont rarement, voire jamais, gérées de cette manière. Pour la plupart, elles suivent leur cours naturel, entraînant parfois des taux élevés d’infection et de décès.

Au lieu de tenter de mettre en place un hypothétique système de modélisation prévisionnelle, les pays exposés à un risque d’épidémie du paludisme doivent se concentrer sur la mise au point de systèmes d’alerte des épidémies nouvelles. Ils ont besoin de systèmes de suivi adaptés et durables. Evidemment, leur mise en place est loin d’être chose facile, et pour plusieurs pays en développement, cela nécessite de créer de nouveaux systèmes de suivi spécialisés et simplifiés, ainsi que de nouveaux services de diagnostic développés. C’est un autre défi majeur que d’introduire de nouveaux mécanismes sans surcharger des systèmes de santé déjà éprouvés. L’autre défi consistera à convaincre les décideurs politiques du bien-fondé de l’affectation de ressources supplémentaires nécessaires à ces systèmes de suivi.

Des mécanismes d’appui à la prise de décisions qui permettraient de traduirerapidement les alertes en une série de réponses explicites et prédéfinies doivent également jouer un rôle essentiel à jouer. L’expérience de l’Ouganda prouve que sans l’apport de modifications majeures au fonctionnement des programmes de lutte contre le paludisme et à la manière dont ils répondent aux urgences, les avantages potentiels que représentent les mécanismes de pré-alerte ne deviendront probablement jamais des réalités.

Une nécessité évidente et urgente

L’inadéquation des systèmes de suivi des malades empêche d'accroître l’efficacité des efforts de lutte contre l’épidémie. Mais un nombre croissant de pays du monde en développement adoptant aujourd’hui une politique d’éradication du paludisme, la nécessité de systèmes permettant d’anticiper les épidémies et faciliter le suivi des malades devient une évidence. Il est temps de rééquilibrer les choses et de faire des systèmes de pré-alerte une approche standard en matière de surveillance nationale, plutôt qu’un outil réservé à un ‘créneau’ épidémiologique.

Les systèmes qui utilisent des ordinateurs portables ou des téléphones mobiles pour l’envoi et la réception rapides de données pour le personnel sanitaire exerçant dans des endroits reculés ont déjà été développés dans des pays tels que la Tanzanie, la Thaïlande et ailleurs. Le regroupement des informations sur ces nouveaux procédés pourrait jouer un rôle important dans le processus de détermination de meilleures pratiques et dans l’identification des problèmes communs lors de leur mise en œuvre.

De manière surprenante, une fois mis en place, ces systèmes produiront des quantités importantes d’informations de grande qualité sur la maladie dont les modélisateurs ont besoin pour développer et simuler des modèles de pré-alerte plus fiables. Il est temps de remettre les bœufs avant la charrue.

Jonathan Cox, chargé de cours à l’Ecole d’Hygiène et de Médecine tropicale de Londres.

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