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  • Analyse Bioméd. : Doit-on contrôler le paludisme, ou l'éradiquer ?

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Priya Shetty constate que certains scientifiques craignent que le regain d'enthousiasme pour l'éradication du paludisme ne nous détourne des efforts pourtant cruciaux de contrôler la maladie.

De nombreux scientifiques ont récemment évoqué, une nouvelle fois, la possibilité d'éradiquer le paludisme. Ce n'est pas là un mot utilisé à la légère. La dernière tentative 'd'éradication', remontant aux années 50, s'était soldée par un échec lamentable. Des millions de personnes sont décédées, parce que loin d'une éradication, on avait assisté plutôt à une résurgence de la maladie avec une force sans précédent.

Depuis cet échec, la communauté de la santé mondiale a mis l'accent sur la réduction de l'incidence et de la sévérité du paludisme, ainsi que la réduction de la mortalité due à cette maladie.

Mais l'idée d'éradiquer cette maladie faisant plus d'un million de victimes par an a fait l'objet d'un débat houleux au cours de la cinquième conférence du MIM (Initiative multilatérale sur le paludisme) au début de ce mois (novembre) à Nairobi au Kenya.

Plusieurs organismes internationaux de haut niveau, notamment la Fondation Gates, s'activent dans le sens de l'éradicationLeurs objectifs sont sans aucun doute louables.

Toutefois, certains chercheurs s'inquiètent des infrastructures sanitaires dans des régions comme l'Afrique, mal équipées pour le déploiement des outils d'éradication du paludisme, et redoutent qu'un tel changement d'orientation ait pour conséquence de détourner les fonds aujourd'hui consacrés à de précieuses mesures élémentaires de contrôle.

Un même objectif, mais des approches différentes

La dernière tentative d'éradication du paludisme était axée sur le contrôle du vecteur, à travers la pulvérisation à grande échelle d'insecticide dans les zones où la maladie est endémique, associé au traitement à base de chloroquine.

Or, en une décennie à peine, de nouvelles générations de parasites résistants aux médicaments et aux insecticides avaient émergé. Les scientifiques s'étaient alors montrés incapables de stopper cette résurgence.

Aujourd'hui, des organismes tels que le Groupe d'Elimination du Paludisme  et le Programme d'Eradication du paludisme (Malaria Eradication Agenda ou malERA) comptent bien s'organiser différemment.

La différence majeure, d'après Pedro Alonso de malERA, c'est que les scientifiques comprennent maintenant que l'éradication n'est pas possible uniquement par la lutte antivectorielle. Il faut ainsi une gamme plus vaste d'outils, notamment les médicaments et les vaccins. Pour Alonso, chercheur basé à l'Université de Barcelone, la recherche sur les meilleures options de lutte va jouer un rôle crucial. 

Vaccins : de nouveaux espoirs

Un vaccin efficace contre le paludisme, longtemps annoncé mais qui nous échappe sans cesse, semble finalement être à notre portée. Le vaccin RTS,S de GlaxoSmithKline Biologicals est le plus prometteur candidat jamais développé, et entame depuis peu les essais de phase trois.

Bien entendu, les espoirs placés en ce vaccin pré-érythroytaire (vaccin qui attaque le parasite avant qu'il n'envahisse les globules rouges) sont énormes. Mais les résultats des essais de phase II laissent croire qu'il ne serait efficace qu'à 50 pour cent ;la recherche sur d'autres vaccins doit donc être poursuivie.

Evidemment, dans l'optique de l'éradication, le vaccin idéal contre le paludisme accomplirait un pas supplémentaire, en bloquant la transmission de la maladie. De tels vaccins fonctionnent en provoquant la production, chez une personne infectée, d'anticorps contre la phase sexuée chez le parasite. Quand un moustique vient piquer une personne et ingérer les parasites, il ingère également les anticorps qui empêchent le parasite de se multiplier, bloquant ainsi la transmission.

Mais aucun vaccin bloquant la transmission ne s'approche de la phase de production. Et ce type de vaccin ne traite pas la maladie et ne débarrasse pas le corps des parasites. Par conséquent, il ne présente qu'un avantage immédiat limité pour les malades. Pour qu'un tel vaccin puisse être déployé, les chercheurs et les communautés doivent au préalable se focaliser sur l'éradication, et être convaincus de ses avantages à long terme.

Les efforts de contrôle seront-ils négligés ?

Plusieurs chercheurs semblent en effet privilégier l'option de l'éradication. La récente conférence du MIM à Nairobi a consacré une journée entière (un cinquième de la conférence, donc) à ce thème. Et le vaccin RTS,S a suscité bien du bruit.

Mais y aurait-il autant d'enthousiasme si Melinda Gates n'avait pas fait un discours emprunt de passion sur l'éradication en 2007 ? Peu de chercheurs peuvent se permettre d'ignorer l'opinion du puissant pourvoyeur de fonds qu'est la Fondation Gates.

Même ceux qui reconnaissent la générosité de cette Fondation avouent, en privé, se sentir parfois mal à l'aise quant à la capacité de l'organisation à fixer les objectifs mondiaux de la recherche, et ce simplement en raison des montants de ses concours financiers.

Et l'orientation décidée par ces fonds est un sujet d'inquiétude pour certains chercheurs. Lors de la conférence du MIM, Rose Leke du Centre de Biotechnologies de Yaoundé au Cameroun, a reconnu que l'accent mis sur l'éradication fait craindre que les fonds ne soient détournés des efforts de contrôle, certes routiniers mais pourtant cruciaux, comme l'intensification de l'utilisation des moustiquaires ou le renforcement de la sensibilisation.

D'autres délégués se sont dits préoccupés par la probabilité que des financements insuffisants ne soient consacrés à la découverte de nouveaux médicaments. Il faut de nouveaux antipaludiques, notamment compte tenu du risque de résistance aux thérapies combinées à base d'artémisinine (ACT), les traitements les plus efficaces disponibles à l'heure actuelle.

Faut-il se lancer ?

Jusqu'à présent du moins, le contrôle du paludisme semble une stratégie prise au sérieux. Ainsi, en 2007, l'OMS a adopté la distribution de masse des moustiquaires comme norme élémentaire de lutte contre le fléau. Et le nombre de moustiquaires en Afrique est passé d'environ dix millions à 170 millions d'unités au cours des quatre dernières années.

Même Alonso, défenseur de l'idée d'une éradication, lance une mise en garde contre le tapage médiatique qui entoure les messages favorables à l'élimination ou l'éradication. S'ils ne veulent pas perdre la confiance du public, scientifiques et décideurs politiques doivent faire preuve de réalisme sur ce qui est possible, et sur ce qui ne l'est pas.

En effet, plus d'un chercheur a semblé surpris lorsqu'au cours de la cérémonie d'ouverture de la conférence du MIM, Beth Mugo, ministre kenyanne de la santé publique et de l'assainissement, a déclaré l'ambition de son pays d'éradiquer le paludisme d'ici 2017 (voir Kenya hopeful it can eliminate malaria).

L'éradication totale pourrait bien ne jamais être réalisable. Mais, la lutte contre le paludisme bénéficiant d'un soutien jusqu'ici inégalé, nous devons au moins réfléchir sérieusement à cette idée. Si les efforts d'éradication sont associés à des mesures vigoureuses de contrôle, peut-être que la fin du paludisme serait en vue. Le temps est venu d'orienter certaines initiatives de recherche et développement dans ce sens. 

Dans l'absence d'une telle approche, nos efforts actuels ne seraient qu'insignifiants, face à l'un des plus gros défis de la santé mondiale de notre temps.

 

La journaliste Priya Shetty est une spécialiste des problèmes du monde en développement, dont la santé, les changements climatiques et les droits humains. Elle a travaillé comme directrice de l'information à New Scientist, rédactrice adjointe à The Lancet et éditorialiste à SciDev.Net.

 

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