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  • Résistance aux antibiotiques et monde en développement

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Jia Hepeng écrit que plusieurs facteurs accroissent la résistance aux antibiotiques, et les pouvoirs publics, les médecins et les malades ont un rôle à jouer dans la lutte contre  ce phénomène de résistance.

Les pays en développement, qui  luttent contre les effets catastrophiques provoquées par les   maladies bactériennes  comme la tuberculose, ont plus que jamais besoin d’antibiotiques. Mais des problèmes tels que la prolifération des médicaments contrefaits, les mauvaises pratiques en matière de délivrance d’ordonnance et l’absence de réglementation  et de directives en la matière  contribuent à renforcer le phénomène de  résistance à ces produits très demandés.

Il y a résistance à l’antibiotique quand celui-ci a perdu sa capacité à combattre efficacement la bactérie ou à enrayer sa prolifération. Les bactéries visées s’adaptent par sélection naturelle pour devenir ‘résistantes’ et continuent à se multiplier malgré la présence de l’antibiotique.

Mais ce phénomène n’est pas nouveau. En effet, depuis la découverte des antibiotiques  au milieu du vingtième siècle, les bactéries n’ont cessé d’évoluer  afin de contourner leurs effets. Cependant, bien que le  phénomène de résistance soit planétaire,  même les infections bactériennes courantes deviennent résistantes aux antibiotiques  dans le monde en développement, prévient Shrikant Bhatt, professeur de médecine à l’université de Nairobi, Kenya.

Xiao Yonghong, directeur adjoint de l’Institut de pharmacologie clinique à l’université de Pékin, à Beijing, en Chine, fait partie d’un groupe de travail à l’échelle nationale qui  surveille de près, depuis plusieurs années,  le phénomène de résistance des bactéries aux médicaments. En Chine, dit-il, les bactéries résistantes sont à l’origine de près de 60 à 70 pour cent des  infections causées par les bactéries courantes telles que Escherichia coli, responsable des infections intestinales, et Pneumococcus,  à l’origine de la pneumonie.

Dans les pays  où les services de soins de santé sont médiocres et où la population ne peut pas  toujours s’offrir des soins hospitaliers, l’incapacité croissante des médecins à traiter des infections courantes a de graves répercussions sur la santé publique.

Diagnostics  inappropriés

Xiao affirme que le facteur qui favorise le plus directement la résistance est la ‘sur utilisation’ des antibiotiques. D’après ses estimations, 30 pour cent des médicaments vendus dans les hôpitaux chinois sont des antibiotiques, alors que ce pourcentage n’est que de 10 dans les pays développés.

Gao Zhancheng, du Service des soins respiratoires et intensifs  de l’hôpital universitaire du peuple, à Pékin, partage cet avis. Lorsqu’une maladie ne peut pas être traitée  dès le début, dit-il, la solution la plus  couramment adoptée par la plupart des médecins chinois  est la permutation fréquente des antibiotiques prescrits aux malades.

Gao affirme que le problème vient en partie de la faible  compétence de la majorité des laboratoires du pays en matière de diagnostic  et dit la chose suivante : « les médecins utilisent souvent des antibiotiques à large spectre parce qu’ils ne peuvent pas identifier clairement les agents pathogènes responsables des maladies ».

Lorsqu’une maladie ne peut être traitée, les médecins chinois changent fréquemment les antibiotiques du malade

Flickr/interplast

En Inde, les  laboratoires  sont souvent inexistants, ou fonctionnent suivant des normes de très mauvaise qualité. La majorité de ces laboratoires sont souvent faiblement financés et trop mal équipés pour pouvoir réaliser les tests  standards nécessaires  à une identification sûre de la bactérie responsable de la maladie, ou établir la résistance d’une bactérie à des médicaments précis.

« Ils utilisent principalement des disques imprégnés d’antibiotiques fabriqués localement,  non standardisés », déclare Pradeep Seth, un ancien professeur au département de microbiologie du All India Institute of Medical Sciences, à New Delhi.

« Inévitablement, ces méthodes conduisent souvent à des résultats  nuls et peu fiables…Ainsi, ne disposant d’aucun moyen pour déterminer quel antibiotique prescrire, les médecins ne doivent s’appuyer que sur leur jugement clinique ».

L’amélioration de la technologie et des équipements ne permet pas nécessairement de résoudre le problème. Face aux maladies qui requièrent un traitement urgent,  comme la pneumonie, les médecins ne peuvent pas se permettre d’attendre les résultats pathologiques des laboratoires, et doivent faire intervenir leur jugement et expérience en matière clinique.

Gao soutient  qu’en raison de l’absence d’informations sur  les récentes souches pathogènes, les  possibilités des médecins en matière de choix dans la prescription des antibiotiques sont limitées.  

Mauvaises pratiques en matiere de prescription d’ordonnance

Lorsque les antibiotiques ne sont pas utilisés  de manière appropriée, ils ne  parviennent pas à éliminer totalement les bactéries pathogènes chez un patient. Les restes de la bactérie qui  subsistent sont à l’origine du développement de la résistance.

De nombreux pays n’ont pas de politiques nationales en matière d’utilisation des antibiotiques, ce qui conduit à une utilisation irrationnelle et inutile de ces produits. « Il est curieux qu’aucun des hôpitaux  publics en Inde ne dispose de politique digne de ce nom en matière d’utilisation d’antibiotiques. Très peu d’hôpitaux privés en ont une qui fonctionne », affirme Seth.

Cette situation   conduit à adopter  des pratiques  inappropriées en matière de prescription d’ordonnance,  de choix d’antibiotiques et des erreurs  relatives au dosage et à la durée du traitement.

Les mauvaises directives du gouvernement sur les pratiques en matière d’ordonnance ont de graves conséquences.

Au Kenya, dit Bhatt: “les médecins sont  enclins à prescrire les médicaments les plus récents sur le marché » au lieu de les  utiliser lorsque les médicaments actuels deviendront inefficaces.

Le problème  apparaît  lorsque se déclare une pression combinée des deux côtés : d’une part, les malades désireux de quitter la clinique avec une ordonnance d’antibiotiques et de l’autre, les travailleurs de santé disposés à les leur prescrire sans  enquête médicale complète et sans diagnostic clair.

Les infirmiers kényans ne sont pas supposés prescrire des antibiotiques mais, affirme Bhatt, ils le font parfois sous la pression des malades qui  les démarchent  directement à leurs domiciles.

Le fait que les malades veuillent recevoir des ordonnances des travailleurs de santé qui ne sont  pas compétents en la matière relève du symptôme de la ‘blouse blanche’, dit Bhatt. « Toute personne en blouse blanche et travaillant dans une institution médicale est considérée comme un médecin. Cette confusion peut causer beaucoup de dégâts »

En outre, ajoute-t-il, beaucoup de médecins et de pharmaciens sont « trop occupés » pour  doser de manière précise les traitements, une situation qui s’aggrave en milieu rural où les populations se partagent des doses prescrites pour un seul malade.

“Même les personnes les plus éduquées ont besoin de se faire expliquer les dangers de la prise d’une dose incomplète », dit-il, avant d’ajouter que beaucoup de personnes arrêtent la prise de leurs médicaments quand elles commencent à se sentir mieux.

Zhan déclare qu’en Chine, beaucoup de malades qui suivent un traitement contre la tuberculose arrêtent leur traitement dès que les symptômes disparaissent. Il prévient qu’une  utilisation irrégulière de médicaments est susceptible  de déclencher un phénomène de  résistance.

Les médecins chinois sont actuellement devant un autre dilemme. Les subventions de l’Etat aux hôpitaux ne représentent que dix pour cent de leurs revenus, et la vente de médicaments fournit la moitié des revenus des hôpitaux. Les avantages financiers de la prescription d’antibiotiques placent les médecins des hôpitaux dans un conflit d’intérêts évident.

 Il en va ainsi du  traitement de la tuberculose (TB). Cette maladie est courante chez les populations migrantes en Chine et le gouvernement offre gratuitement des médicaments contre  cette maladie aux malades ruraux et urbains  les plus démunis. Toutefois, les recherches effectuées par Zhan Shaokang, un expert  en santé publique  de l’Université de Fudan, basée à Shanghai, montrent que  de nombreux médecins  prescrivent des médicaments  qui protègent le foie contre les effets secondaires des antibiotiques antituberculeux, bien que l’OMS ne le recommande pas. 

Les médicaments prescrits sont souvent chers, dit-il. Ce qui empêche bon nombre de malades pauvres de se tourner vers les  hôpitaux pour le traitement de leur tuberculose.

Les malades les plus pauvres ne peuvent s’offrir les médicaments prescrits, qui sont souvent chers

Flickr/sparktography

Avec le boom de l’industrie pharmaceutique chinoise, l’accroissement de la production et les économies d’échelle qui s’en suivent signifient que les compagnies pharmaceutiques peuvent produire des antibiotiques à moindre coût. La marge bénéficiaire plus élevée qui en découle explique  la raison pour laquelle les firmes pharmaceutiques  mettent davantage d’antibiotiques à disposition   des hôpitaux, déclare Xiao 

Le ministère chinois de la santé a publié des directives relatives à  une utilisation  précautionneuse des antibiotiques dans les hôpitaux. Mais Xiao déclare que si les hôpitaux continuent à dépendre de la vente des médicaments, les mesures ne compenseront pas les besoins économiques  de ces hôpitaux, qui continueront à   prescrire davantage d’antibiotiques

Au cours de ces dernières années, des appels à une réforme du système médical chinois  se multiplient et les autorités ont commandé plusieurs études sur la future réforme des systèmes médicaux. Bien que rien n’ait encore été engagé, les travailleurs de la santé et les conseillers en santé publique pensent  que la dépendance des hôpitaux  vis-à-vis de la vente de médicaments peut  être stoppée.

Selon Xiao, l’une des options consiste à se tourner vers les compagnies d’assurance médicale – qui paient les ordonnances– qui  refuseront de rembourser les  prescriptions inutiles. Les associations médicales locales, plutôt que les structures centrales unifiées, devraient être impliquées dans la rédaction dedirectives plus précises, qui prennent en compte les souches bactériennes les plus utilisées localement, ainsi que les informations sur la situation des malades locaux.

Vente non réglementée de médicaments

Les malades sont également capables d’obtenir des médicaments sans ordonnance

Dans le monde en développement, les raisons pour lesquelles les gens  achètent des médicaments  sans ordonnance sont nombreuses.  L’une d’elle est l’incapacité financière pour ces gens à  acheter des médicaments prescrits, l’ignorance des facteurs  à l’origine de la résistance aux antibiotiques ainsi qu’un  accès limité aux pharmacies ou hôpitaux réglementés.

Mo Xiaochuan, un médecin de l’Hôpital de l’amitié sino-nipponne, basé à Beijing, affirme que de nombreux malades demandent à se faire prescrire une grande dose d’antibiotiques  afin d’éviter de se rendre  de nouveau à l’hôpital pour la même ordonnance.

Certains travailleurs migrants travaillant dans des villes font des provisions d’antibiotiques dans le but d’éviter l’hospitalisation. « Pour les travailleurs migrants qui ne sont pas couverts par une assurance médicale ou par la protection des travailleurs, l’hospitalisation et l’abandon  de son poste de travail pour  se rendre à une consultation médicale  peut leur coûter leur emploi  », affirme Zhan.

Guo Jinhua, une travailleuse à la retraite dans la ville de Datong, au nord de la Chine, affirme qu’elle préfère aller à la pharmacie plutôt qu’à l’hôpital pour acheter des antibiotiques.  Et de se plaindre : « les hôpitaux vendent les médicaments plus cher et   la file d’attente est longue ».

En 2003, l’Agence publique pour les produits alimentaires et pharmaceutiques a interdit aux pharmacies de vendre des antibiotiques à des clients sans ordonnance. Mais bon nombre de ces pharmacies ont trouvé le moyen de contourner cette mesure. Elles ont embauché des médecins à la retraite  qui délivrent des ordonnances aux clients,  bien  qu’ils ne disposent pas d’équipements appropriés pour procéder à un examen.

Beaucoup de malades cherchent d’autres voies, telles que les pharmacies et les vendeurs ambulants, pour obtenir des médicaments

Flickr/ ThisParticularGreg

Bhatt dit qu’au Kenya  un nombre croissant de vendeurs ambulants ou non brevetés vend des antibiotiques comme  s’il vendait des compléments alimentaires.

Willis Akhwale, le Chef de la division de la lutte contre le paludisme au ministère kenyan de la santé, affirme que les pharmacies non réglementées vendent souvent des médicaments sans ordonnance. Il  ajoute que bien que le traitement du paludisme à base d’artémisinine se fasse uniquement sur ordonnance, les gens s’arrangent toujours pour obtenir ces médicaments sans ordonnance dans les pharmacies.

Le gouvernement brésilien s’efforce également  de maintenir le contrôle sur la vente d’antibiotiques. Contrairement aux pays développés, où les pharmacies  conservent toutes les ordonnances  sur lesquelles elles délivrent des médicaments, les pharmacies brésiliennes n’ont l’obligation de garder que les ordonnances  concernant les produits pour lesquels la mise en gade est ‘marquée à l’encre noir’ – c’est-à-dire ceux dont les effets secondaires peuvent être graves, tels que les antidépresseurs. Les pharmacies doivent  informer de la vente de tels produits  les agences de surveillance gouvernementales.

Les antibiotiques n’entrent toutefois pas dans cette catégorie de produits, et leurs ventes ne sont pas enregistrées. D’après Anvisa, l’Agence nationale publique de surveillance sanitaire,responsable de la réglementation de la vente des médicaments au Brésil,  un projet de loi  visant à autoriser les pharmacies à  conserver ces ordonnances est à l’étude, mais il n’a pas encore été adopté.

« Quand cette loi sera adoptée, nous serons capables de mieux contrôler la vente des médicaments », affirme Leandro Queiroz Santi, le directeur de la recherche et de la prévention des infections et des effets secondaires, à Anvisa.

Toute utilisation non prescrite d’un antibiotique  conduit à sa ‘sur utilisation’, mais la vraie préoccupation se situe au niveau des médicaments contrefaits. Certains sont des versions diluées  de l’original, ce qui pourrait permettre de renforcer davantage  le phénomène de résistance – l’agent actif présent étant en  trop faible dose pour tuer la bactérie, lui permettant ainsi de développer sa résistance

Il  existe un marché, en pleine expansion, de produits génériques bon marché, venant principalement d’Asie et du Sud-est asiatique. Certains  sont produits par de compagnies réputées, qui respectent les normes de fabrication des produits de l’OMS et des Centers for Disease Control and Prevention des USA. Mais, affirme Bhatt, le marché est inondé de produits contrefaits, sans qu’aucune loi ne vienne réglementer cette industrie.  .

En février 2007, l’ Association des Chambres de Commerce et d’Industrie en Inde (ASSOCHAM), un groupe industriel, a rendu publique une étude  qui estime à 25 pour cent par an la progression   de l’industrie de contrefaçon de produits, avec des ventes annuelles supérieures à US$3,950 milliards.

Les  contrefaçons des antibiotiques courants tels que l’amoxicilline, l’érythromycine et la doxycline – ainsi que les analgésiques courants tels que le paracétamol – sont  vendus à travers le pays et rapportent de gros bénéfices à leurs fabricants.

 Les produits contrefaits commencent à être vendus par leurs fabricants aux pharmacies des hôpitaux publics de New Delhi. L’étude de l’ASSOCHAM a estimé que 10 à 15 pour cent des médicaments vendus dans les hôpitaux étaient des   contrefaçons. Les autorités en charge de la réglementation des produits  expliquent que les  étiquettes figurant sur les  boîtes de médicaments contrefaits  paraissent tellement authentiques qu’il est difficile de distinguer le faux du vrai. Ces autorités  manquent également de personnel et  d’équipement adéquat pour tester régulièrement des échantillons à grande échelle.

Reforme croissante

Des mesures visant à reformer les pratiques actuelles et  élaborer des directives sont  à l’étude,  même si elles tardent à entrer en vigueur.

Depuis la fin des années 1990, la Chine a mis sur pied des groupes de travail  de recherche à l’échelle nationale  pour  surveiller le phénomène de résistance aux antibiotiques.

L’OMS travaille sur l’élaboration, pour les médecins, de davantage de directives sur l’utilisation des antibiotiques

Flickr/harlemdakota

Hans Troedsson, le représentant de l’OMS en Chine, affirme que l’organisation est consciente du danger que le phénomène de résistance aux antibiotiques représente pour le monde en développement et travaille avec des gouvernements, dont celui  de la Chine, pour concevoir un plan de lutte générale contre ce fléau.

Ce plan comprend la conception d’un mécanisme visant à combattre certaines pratiques, comme  les prescriptions inutiles d’antibiotiques dans les hôpitaux, mais également à mettre l’accent sur   l’éducation des étudiants et des médecins , en les formant notamment  aux connaissances les plus récentes sur les facteurs de  résistance aux antibiotiques. L’OMS veille également à fournir davantage de directives sur l’utilisation des antibiotiques au ministère chinois de la santé.

Au Brésil, Anvisa a  initié, conjointement avec l’Organisation panaméricaine de la santé (OPAS), un projet dénommé Rede RM ( Réseau de surveillance et de lutte contre la résistance microbienne)  qui a pour objectif d’identifier les niveaux de résistance aux antibiotiques dans le pays. Selon Anvisa, le  lancement d’une campagne médiatique publique sur les dangers de l’utilisation des médicaments sans prescription médicale est prévu  pour le mois de mai prochain.

Tous les experts que SciDev.Net a  interrogés  déclarent qu’il est nécessaire d’ attirer l’attention de la communauté médicale et des malades sur le problème que représente le phénomène de  résistance aux antibiotiques.

Jaldo de Souza Santos, le Président du conseil fédéral des pharmaciens du Brésil,  chargé de surveiller les activités des pharmacies du pays,  fait état de la nécessité d’informer les malades sur les conséquences de l’utilisation  inappropriée des antibiotiques et sur l’obligation de n’acheter ces médicaments  que sur prescription médicale et  uniquement dans les pharmacies.

Il est  important que le grand public change ses habitudes en matière de prise d’ antibiotiques, affirme Mo Xiachuan. « Un simple rhume ne nécessite pas d’antibiotique, or beaucoup de malades  considèrent les antibiotiques  comme étant une panacée,  c’est pourquoi ils en conservent le plus  possible chez eux »

Reportage supplémentaire par Cassius Guimarães, Ochieng' Ogodo et T. V. Padma.

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