Por: Ramanan Laxminarayan, Petra Klepac and Bryan Grenfell
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La idea de que las enfermedades se transmiten a través de los países, y que por lo tanto pueden ser controladas solamente por acuerdos transnacionales, se remonta por lo menos a mediados de 1850, cuando se organizó la primera convención sanitaria global a raíz del brote de cólera. Esas convenciones reconocieron que el control de las enfermedades infecciosas en un solo país es posible solamente con la colaboración de los vecinos.
No es accidental que de los 25 países que eliminaron la malaria como parte del Programa Mundial de Erradicación de la Malaria en la década de los años cincuenta, 23 fueran vecinos cercanos o islas. [1] Las dos excepciones fueron Chile e Israel, ambos islas en la práctica, ya que el primero está físicamente aislado por altas montañas y el segundo está aislado demográficamente por razones políticas.
Ahora hay más evidencia que sugiere que la cooperación es vital.
Vacunación óptima
La fórmula usual que los profesionales de salud pública utilizan para determinar la cobertura de vacunación necesaria para que una enfermedad sea eliminada depende del número de reproducción de la enfermedad. Esta es una variable epidemiológica definida por el número de infecciones secundarias producidas por una sola infección en una población totalmente susceptible, es decir, el número de personas previamente sanas infectadas por una sola persona ya afectada por la enfermedad.
Nuestro trabajo incorpora dos consideraciones económicas en este modelo: el costo de la vacunación y el costo de la enfermedad. [2] Para enfermedades como el sarampión, la eliminación no exime al país de la carga de la vacunación permanente y, por lo tanto, encontramos que el nivel óptimo de vacunación en un país no tiene que ver con el número de reproducciones.
Pero sí tiene que ver con los costos económicos de la vacunación y la prevalencia de la enfermedad.
¿Cuál es la estrategia óptima de vacunación? Nuestro modelo sugiere dos posibilidades: o bien la no vacunación, cuando el costo de cobertura es alto y la enfermedad no es severa; o la eliminación, cuando el costo es bajo pero la prevalencia de la enfermedad es alta. Para las infecciones leves, las estrategias óptimas se encuentran en un punto entre estos extremos, determinadas por los costos relativos de vacunación e infección.
A continuación se extiende el modelo para buscar una óptima cobertura de vacunación en los países vinculados por movimientos demográficos en sus fronteras. Si dos países vinculados de esta manera cooperan y unifican esfuerzos, serán capaces de eliminar la enfermedad y de este modo disminuirán sus costos combinados de vacunación y prevalencia.
Sin embargo, si actúan de manera independiente, fracasarán en lograr la eliminación.
Los compromisos de financiamiento conjunto y de largo plazo para la vacunación también mejorarán la inmunidad del grupo (un colectivo de la comunidad es resistente a una enfermedad infecciosa cuando el número de la población susceptible es bajo). Cuando los países inmunizan a su población local y ayudan a sus países vecinos a lograr sus objetivos de eliminación, se vuelve más fácil alcanzar la eliminación regional y cada cual se beneficia en el largo plazo.
Atrasos en el control
Estos resultados son válidos no solo para la vacunación, sino para cualquier esfuerzo de control de enfermedades que reduzca la propagación de aquellas que son infecciosas. Sugiere que la lucha contra la malaria puede sufrir atrasos significativos en aquellos países que usan estrategias de salud pública, como insecticidas y mosquiteros en zonas de baja transmisión, pero tienen vecinos con altas tasas de transmisión. [1]
Por ejemplo, a pesar de que Zimbabue fue capaz de interrumpir la transmisión de malaria en los años sesenta, su proximidad a vecinos que no implementaron esfuerzos similares aumentó la morbilidad del país hasta alcanzar algunas de las tasas más altas de malaria en África.
Estos ejemplos ilustran que la cooperación es esencial para combatir enfermedades que cruzan las fronteras nacionales. No se circunscribe a los controles regionales: los esfuerzos coordinados de largo plazo que den a los países vecinos un incentivo para inmunizar o poner en marcha otras medidas de intervención, también pueden conducir a la eliminación global de una enfermedad.
Más beneficios
Incluso países no limítrofes pueden experimentar enormes ganancias de los esfuerzos de cada país. El programa de erradicación de la viruela de la India, que fue apoyado por un esfuerzo mundial que incluía a los Estados Unidos, fracasó en un inicio debido a una estrategia poco eficaz, no obstante los incentivos económicos a largo plazo. Sin embargo, los Estados Unidos se beneficiaron al no tener que realizar vacunaciones contra la viruela en el país una vez que la enfermedad fue erradicada en todo el mundo. [3]
Cuando los países no infectados invierten en esfuerzos de vacunación para los países infectados, la mejoría en la inmunidad grupal beneficia a largo plazo a la población mundial. La Iniciativa de Ordenación Territorial de Lubombo, que abarca el este de Suazilandia, el sur de Mozambique y el noreste de la provincia sudafricana de KwaZulu-Natasl, es un ejemplo de cómo un país más rico (Sudáfrica) financió la eliminación de la malaria en países más pobres (Suazilandia y Mozambique).
Para evitar eficazmente que las enfermedades-objetivo se extiendan a través de las fronteras, la cooperación —entre países, donantes externos y organizaciones internacionales— es esencial. En términos prácticos, ello comienza con la comprensión de los orígenes de la enfermedad y se facilita mediante esfuerzos logísticos y administrativos coordinados, financiamiento de largo plazo y focalización de la enfermedad en las poblaciones infectadas.
La importancia de incentivos transfronterizos sugiere que la eliminación de la malaria, por ejemplo, tiene mucho que ver con la postura de un país vecino contra esta enfermedad —y sus efectos sobre el número de casos nuevos— así como con los esfuerzos de control del país endémico. Los programas internacionales deben prestar atención a esos incentivos y considerarlos explícitamente en sus medidas financieras para controlar las enfermedades infecciosas que cruzan los países.
Ramanan Laxminarayanes director del Centro de Dinámicas de Enfermedades, Economía y Política de Washington DC, becario de investigación y profesor de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey, EE.UU. Bryan Grenfell es profesor de Ecología y Biología Evolutiva ‘Kathryn Briger and Sarah Fenton’,de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey, EE.UU. Petra Klepac es investigador posdoctoral del Departamento de Ecología y Biología Evolutiva de la Universidad de Princeton, Nueva Jersey, EE.UU.
References
Referencias [1] Laxminarayan, R. and Smith, D.L. Transnational malaria control and financing (Working paper, CDDEP, 2008) [2] Klepac, P. et al. Synthesizing epidemiological and economic optima for control of immunizing infections. Proceedings of the National Academy of Science USA. 23 August. 108(34): 14,366-14,370 (2011) [3] Miller, M. et al. Control and eradication. In: Jamison D.T. et al. (eds.) Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd Ed. (World Bank, 2006)
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