La santé mentale dans les PVD: passer à une réflexion innovante

Selon Vikram Patel, les pays en développement feraient mieux d’adopter des stratégies adaptées à leurs besoins plutôt que d'imiter les services en santé mentale du Nord.

La santé mentale est-elle véritablement un problème de santé publique dans le monde en développement? Assurément, puisqu’à ce jour les maladies mentales ne bénéficient pas, à l’instar  des maladies infectieuses, des maladies enfantines ou plus récemment,  des maladies non transmissibles  comme les maladies cardiaques, de programmes à l’échelle mondiale.

Cependant, bien que l'absence d’ intérêt de la communauté mondiale pour ces maladies, particulièrement révoltante, suggère le contraire, la seule réponse évidente à cette question est, sans nul doute, oui. Des preuves  évidentes, à l’instar des grandes enquêtes mondiales sur la santé mentale, montrent que la prévalence des maladies mentales est très élevée dans de nombreux pays à revenu faible ou moyen.

Le mythe selon lequel ces maladies ne peuvent être soignées à des coûts abordables est très ancré même chez ceux qui reconnaissent que les maladies mentales sont très répandues dans le monde en développement. Aujourd'hui, on dispose de suffisamment de preuves pour démontrer que c’est faux.. Malgré cela, le déficit de traitement, c’est-à-dire l'écart entre le nombre de personnes souffrant de maladies mentales et le nombre de malades qui bénéficient d'un traitement fondé sur des résultats cliniques et scientifiques, atteint 70 à 80 pour cent dans de nombreux pays en développement.

Le nœud du problème réside dans le fait que les services de santé mentale dans les pays en développement sont organisés sur le modèle occidental, où les spécialistes prodiguent des soins aux malades en milieu clinique ou hospitalier. Ce système fonctionne bien lorsque l'on dispose de spécialistes et surtout d'hôpitaux en nombre suffisant. Lorsque ces deux éléments viennent à manquer, il convient de réfléchir de manière innovante. Je pense que les personnels de santé non professionnels doivent être à l'avant-garde des services de santé mentale dans les pays en développement et placés au cœur du système de soins.  

Des conséquences variées

Les troubles mentaux touchent des personnes de conditions et d'âges variés, depuis l'autisme et la débilité mentale dans la petite enfance, l'abus de substances psychoactives et la schizophrénie chez les adolescents, la dépression et le trouble affectif bipolaire chez les adultes, à la démence chez des personnes plus âgées. Leur fréquence varie considérablement selon les populations et selon les groupes spécifiques de population. Ainsi, le taux de dépression peut quintupler d’une population à une autre,et au sein d'une même population, les femmes présentent 1,5 à 2 fois plus de risques que les hommes. Les raisons de ces disparités demeurent inconnues.

Outre la souffrance morale causée par ces maladies, ces dernières ont un impact considérable sur d'autres questions de santé, et sur les chances de réussite sociale et économique du malade.

Ainsi, la dépression chez les mères affecte la croissance de leur enfant, la débilité mentale chez les enfants compromet leurs chances de terminer leurs études, tandis que la schizophrénie chez les jeunes adultes accroît le risque de décès prématuré.

Réduire le déficit de traitement

Le plus grand défi posé par cette question tient  au fait que la majorité des spécialistes de la santé mentale du monde en développement (psychiatres, psychologues cliniques, infirmiers psychiatriques et travailleurs sociaux) ne semble pas se préoccuper de la réduction du déficit de traitement. Or, il est certain qu’eu égard à la rareté des ressources consacrées à la santé mentale, à leur répartition inégale et à leur utilisation inefficace, si rien n'est fait, les pays en développement ne seront jamais en mesure de combler le déficit de traitement de manière significative. 

Quel est l'état des lieux? Le système actuel singe les méthodes de travail des spécialistes des pays en développement. Les pays développés ont un ratio de spécialistes de la santé mentale par habitant bien supérieur. Ils sont relativement bien rémunérés dans le secteur public et dans le secteur privé et ils exercent dans des structures hospitalières qui bénéficient du soutien de systèmes de soins multidisciplinaires et  communautaires en matière de santé mentale et d'assistance sociale dotés de ressources considérables. Tous ces éléments  permettent aux spécialistes de se concentrer sur le travail clinique et la gestion.  

Mais si nous continuons dans les pays en développement à nous focaliser presque exclusivement sur la prise en charge des malades en milieu clinique ou hospitalier, les spécialistes de la santé mentale joueront au mieux un rôle marginal dans l'amélioration des soins de santé mentale.

Il est temps de redéfinir le rôle des spécialistes. Ce rôle doit être orienté vers quatre axes principaux: élaborer des programmes de soins de santé mentale susceptibles d'être pris en charge par des non spécialistes; développer les capacités de  leur système de soins de santé en direction des soins, en soutenant notamment les personnels de santé qui sont en première ligne , mettre en place un programme de sensibilisation sur les maladies mentales et les droits des malades, et mettre l’accent sur la recherche de base. Pour ce faire, nous devons réorienter la formation des spécialistes de la santé mentale, intégrer ces activités dans les contrats de travail, et mettre en place des programmes incitatifs pour permettre à la communauté de se mobiliser.

Les preuves

D'aucuns remettraient en cause l'efficacité et l'opportunité du transfert des soins de santé mentale vers le personnel de santé non spécialiste. Cependant, la plupart des études menées sur le traitement des maladies mentales dans le monde en développement démontrent que les stratégies préconisant le transfert des soins vers le personnel de santé non spécialiste présentent de nombreux avantages.

La thérapie interpersonnelle (un traitement psychologique de la dépression) appliquée dans les zones rurales en Ouganda en est un parfait exemple. Des essais aléatoires ont été effectués  sur  des soins prodigués par des non spécialistes convenablement formés et encadrés, et les résultats obtenus sont  très efficaces.

Naturellement, l'insuffisance des ressources humaines n'est pas un problème spécifique à la santé mentale. Les pays en développement plaident déjà en faveur de ce type de stratégie de transfert des responsabilités et en évaluent l'efficacité pour une vaste gamme d'autres questions de santé, telles que la santé maternelle et infantile.

Impliquer les bailleurs de fonds

Le manque d'intérêt manifeste de nombreuses institutions internationales de santé pour les maladies mentales constitue un obstacle à l'amélioration des soins de santé mentale dans les pays en développement. Bien sûr, on a pu observer un intérêt croissant pour la question de la santé mentale au cours de ces dernières années, mais la réalité prouve que la plupart des programmes mondiaux de santé continuent à reléguer ces maladies au second plan.

La stigmatisation qui accompagne les maladies mentales joue sans nul doute un rôle dans la négation de ce problème, tout comme l'idée archaïque selon laquelle la santé mentale n'a pas d'impact sur la santé mondiale, ou qu'une maladie infectieuse telle que la tuberculose est plus préoccupante pour les individus que la schizophrénie, ou que les investissements dans les maladies mentales ne sont pas rentables, ou encore que les pauvres ne considèrent pas la santé mentale comme un bien personnel précieux.

C'est une curieuse situation eu égard au fardeau que ces maladies font peser sur le monde en développement et sur son système de soins.. Cet état de fait est encore plus curieux dans la mesure où la plupart des organismes et décideurs qui déterminent les priorités de la santé mondiale vivent dans les pays en développement dont les systèmes de santé consacrent beaucoup de moyens à la santé mentale. Il semble que ceux qui bénéficient déjà des soins de santé de qualité estiment que les populations des pays pauvres sont aux prises avec des questions de santé autrement plus graves que les maladies mentales. Il est difficile de trouver d'autres explications pour expliquer l'ignorance systématique des maladies mentales par les programmes mondiaux de santé.

L'amélioration de la visibilité de la santé mentale nécessite que l’on fasse du lobbying, pas uniquement auprès des communautés locales, mais également auprès des experts mondiaux qui déterminent l'agenda de la santé dans le monde en développement. Ceux qui reconnaissent l'existence du problème et comprennent que les solutions potentielles existent doivent poursuivre leur collaboration avec les experts, propager l'information à travers les médias, donner de la force à la voix des patients, et sensibiliser le public aux violations intolérables des droits humains qui sont faites aux personnes souffrant de maladies mentales. Et si toutes ces mesures ne portent pas leurs fruits, nous devons 'pointer du doigt' les personnes qui continuent d'ignorer les souffrances de centaines de millions d'enfants et d'adultes qui souffrent de problèmes de mentaux qui pourraient être soignés.

Vikram Patel est psychiatre et chargé de cours à la London School of Hygiene & Tropical Medicine.