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Dans un hors-série datant de septembre 2012, la revue The Lancet avait consacré plusieurs articles à la Couverture sanitaire universelle (CSU), la qualifiant de troisième transition mondiale en matière de santé.
 
Dans cet article, les chercheurs soutiennent que la CSU est un régulateur de systèmes, valable aussi bien dans un contexte de pays riche que de pays pauvre ; ils estiment également qu'elle peut être réalisée de différentes manières, comme le montre la diversité des approches dans le monde. Jusqu'à récemment, les désaccords sur les chemins alternatifs menaçaient d'obscurcir cet objectif commun. 
 
Cependant, chaque pays développe désormais sa propre voie, reflet de sa propre culture et de l'héritage des systèmes de santé existants.

CMU ou AMU ?

Les noms donnés aux programmes de CSU ne devraient pas faire illusion, à quelques exceptions près. Ils visent tous à soulager les souffrances des plus vulnérables. C'est notamment le cas des appellations de couverture maladie universelle (CMU),  et d'assurance maladie universelle (AMU). La différence, dans ce cas précis, tient au mode de contribution au système, comme l'explique l'économiste de la santé camerounais, Jean Colbert Awomo Ndongo.



L'idée de base est d'abord d'essence morale : il n'est pas acceptable que certains membres de la société soient confrontés à la mort, au handicap, à la mauvaise santé ou à l'appauvrissement pour des raisons qui pourraient avoir un coût limité.
 
D'où le besoin de faire agir la solidarité au sein des communautés et des nations et de faire en sorte que par des systèmes de financement adaptés au contexte de chaque pays, tenant compte, entre autres, du niveau de vie, de l'effectif de la population, du taux de chômage, du niveau des infrastructures et de bien d'autres paramètres encore, chacun puisse être en bonne santé et contribuer dans la mesure de ses capacités à l'effort de développement et à la réalisation de soi.
 
En août 2016, la Banque Mondiale, avec l'OMS, le gouvernement du Japon, l'Agence japonaise de coopération internationale, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) et la Banque africaine de développement (BAD) ont lancé un document fondateur : la CSU en Afrique : un cadre d'action. 
 
Le document estime que l'investissement dans les systèmes de santé africains est la clé d'une croissance inclusive et durable.
 
La forte croissance économique de ces dernières années a contribué à réduire la pauvreté à 43% de la population. 
 
Pourtant, à mesure que la population de l'Afrique augmente - on estime qu'elle atteindra 2,5 milliards d'ici à 2050 - la région est confrontée au défi crucial de créer les bases d'une croissance inclusive à long terme. 
 
De nombreux pays font encore face à des taux élevés de mortalité infantile et maternelle, la malnutrition est trop courante et la plupart des systèmes de santé ne sont pas en mesure de faire face efficacement aux épidémies et au fardeau croissant des maladies chroniques telles que le diabète.
 
Le cadre fournit une vue d'ensemble de la couverture sanitaire universelle dans la région et identifie les domaines clés essentiels pour obtenir de meilleurs résultats en matière de santé. 
 
Par ailleurs, dans un rapport datant de 2015, la Rockefeller Foundation, Health Finance and Governance et l'Agence américaine pour le développement international (USAID) ont estimé que pour effectivement avancer vers une couverture sanitaire universelle adaptée, les Etats pauvres doivent définir et étendre des services garantis, développer des systèmes de financement de la santé pour financer les services de santé et assurer une protection financière, une disponibilité de service de haute qualité, améliorer la gouvernance et la gestion et prendre toutes autres mesures de renforcement des systèmes de santé pour rendre possible la CSU.
 
Enfin, cette année, l'OMS a choisi de dédier la Journée Mondiale de la Santé à une mobilisation tous azimuts des Etats pour atteindre cette cible-clé des ODD.
 
Ceci offre l'occasion de passer en revue les progrès réalisés vers la généralisation de la CSU en Afrique, en commençant par les pionniers que sont le Ghana, le Rwanda, le Mali, le Kenya et le Nigeria.
 
Le tableau suivant donne une idée des différences d'approche dans la provision des soins de santé dans les différents pays cités au paragraphe précédent, ainsi qu'un aperçu de leurs progrès en l'espace de quelques années.


Modèles de systèmes, mobilisation des ressources et mutualisation des risques

En matière de couverture sanitaire universelle, des centaines de paramètres variables peuvent entrer en ligne de compte à l'intérieur d'un même système de santé. Mais le moteur de l'attelage tient en général à trois critères clés qui déterminent le succès des politiques en place : la viabilité du modèle, sa capacité à mobiliser des ressources et la mutualisation des risques.

Modèles de systèmes de santé 

Au début des années 1980, certains partenaires au développement avaient recommandé des contributions hors cotes - aussi connues sous le nom de copaiements, de frais d'utilisation ou de frais de service - pour aider à lever des fonds.

Des études ultérieures ont toutefois montré que même de petits paiements au point de service peuvent freiner la demande pour les services nécessaires et, s'ils sont trop élevés, conduire à des dépenses catastrophiques.
 
De nombreux pays cherchent donc à se tourner vers des systèmes de revenus prépayés. Cependant, les pays à faible revenu et à revenu moyen inférieur doivent surmonter des obstacles pour obtenir des fonds prépayés suffisants pour l'expansion de la couverture sanitaire.
 
Le pourcentage de la main-d'œuvre dans l'emploi informel dans ces pays varie de 7% à 84%.
 
Les grandes économies informelles rendent difficile la mise en œuvre généralisée des retenues sur salaire ou de l'impôt sur le revenu.
 
De plus, par définition, ces pays comptent de grandes populations de pauvres qui ont peu de ressources à leur disposition.
 
Malgré ces défis, plusieurs pays ont augmenté les dépenses publiques en pourcentage du total des dépenses de santé depuis le lancement des réformes.
 
Les augmentations se situent entre 5 et 11 points de pourcentage au Ghana et au Rwanda, et entre 1 et 3 points au Kenya, au Mali et au Nigeria.
 
Mobilisation des ressources

Au cours des dernières décennies, les pays à revenu élevé engagés dans la mise en place d'un programme de couverture sanitaire universelle ont adopté diverses approches.

Les pays à faible revenu qui souhaitent entreprendre des réformes de couverture doivent prendre des décisions clés sur la façon de générer des ressources, de mutualiser les risques et de fournir des services. 
 
Au début du XXe siècle, deux modèles de système de santé ont émergé qui combinaient ces fonctions de manière spécifique (et des pays comme le Japon, le Canada et la France ont ensuite créé des variantes). 
 
Le modèle du National Health Service britannique (Beveridge) repose sur des taxes générales, un pool national de risques et des services publics accessibles à tous.
 
En revanche, le modèle allemand d'assurance maladie (Bismarck) repose sur les cotisations des ménages et les charges sociales. La plupart du temps, en Afrique, les politiques de CSU reposent sur des systèmes hybrides.

Mutualisation des risques

La mutualisation des risques répartit les coûts de santé entre les ménages ayant des profils de santé différents pour prévenir les dépenses catastrophiques liées à des événements imprévus ou à des maladies chroniques et permet des subventions croisées des populations riches aux pauvres. Les principales approches de la mutualisation des risques utilisées par les pays qui procèdent à des réformes de l'assurance-maladie sont l'approche progressive, qui commence avec différents bassins pour différentes populations cibles et les développe ou les combine au fil du temps ; et l'approche du pool unique, dans laquelle un pool de risques est conçu pour couvrir toutes les populations - riches et pauvres, formelles et informelles.

Aperçu par pays

Cameroun : Un système à bout de souffle

Selon une enquête du BIT, le Cameroun ne dispose pas de système d’assurance maladie pour l’ensemble de la population, ni pour le secteur formel, ni pour le secteur informel. 

Pour pallier ce déficit, un système de mutuelles d’assurance santé s’est développé, ainsi que quelques programmes dispersés à travers le pays. 
 
Le document estime que le nombre de mutuelles d’assurance santé en 2009 était de 158, alors qu’elles étaient au nombre de 9 en 2000. 
 
Celles-ci couvraient 2% de la population en 2009. 
 
Face aux nombreux scandales qui ont écorné ces dernières années l'image du système de santé du pays, le gouvernement a décidé de lancer un projet de couverture santé universelle, dont le coût est estimé à 1300 milliards de Francs CFA, pour un budget général de 4513 milliards de Francs CFA.
 
Le 16 mars 2018, l'Iraddac (Initiative de recherches et d'analyses pour le développement durable en Afrique centrale), une ONG de la place, a d'ailleurs organisé un colloque à Yaoundé pour analyser les enjeux et les perspectives de la couverture santé universelle au Cameroun.
 
En fait, il s’agit de remettre à plat tout le système des soins pour 185 interventions et maladies. Pour les autorités, la CSU va permettre de remettre de l'ordre dans le système de santé.


 
Bénin : Sortir de la gratuité

Au Bénin, la couverture sanitaire universelle est comprise dans un régime d'assurance sous l'appellation d'ARCH - Assurance pour le renforcement du capital humain (Arch). Ce projet est défini comme le principal outil de la mise en oeuvre de la protection sociale au Bénin.
 
Avant l'ARCH, le Bénin avait expérimenté le Régime d'assurance maladie universelle (RAMU). Ce système était financé par des sources innovantes telles que les taxes issues des recettes des opérateurs de téléphonie mobile, les taxes sur les transactions financières hors de la Zone UEMOA (Union économique et monétaire ouest-africaine), les taxes perçues sur le commerce de certains types de produits tels que le kérosène, les boissons alcoolisées et le tabac, les taxes d'embarquement à l'aéroport, les frais d'accostage des navires, etc.
 
A ces sources dites innovantes s'ajoutent les sources traditionnelles telles que le budget général de l'Etat, le budget des collectivités locales, les cotisations sociales des affiliés, les apports des partenaires au développement, les subventions des organisations caritatives, les dons et les legs.
 
Dans une interview avec SciDev.Net, le ministre béninois de la Santé, Alassane Seidou, a expliqué que ce régime pariait pour une grande part sur la gratuité des soins, un objectif louable mais irréaliste.
 
"Par rapport à la césarienne, par exemple, a-t-il fait valoir, on était parti avec 2 milliards et quelque de Francs CFA. Aujourd'hui, nous sommes à près de 8 milliards de Francs. C'est un non-sens, au regard du caractère systématique de la gratuité", estime-t-il.



Le nouveau système, d'une valeur de 313 milliards de Francs CFA, comprend un paquet de quatre services (assurance maladie, formation, micro-crédit et assurance retraite) offerts à un guichet unique. 

L'assurance maladie est conçue pour être son volet principal et le système vise avant tout les couches les plus démunies des secteurs du commerce, de l'artisanat, de l'art et de la culture.

L’Etat assure la prise en charge totale de l’assurance maladie des pauvres extrêmes et la prise en charge partielle des pauvres non extrêmes. A terme, l’assurance maladie devrait être obligatoire pour tous les résidents. 

Sénégal : Le défi du financement

Le programme de couverture maladie universelle du Sénégal est en pleine restructuration, après une première expérience qui, de l'avis de l'actuel gouvernement, a fait fi de près de 80% de la population.
 
En fait, ce programme était presque exclusivement concentré sur le formel : seuls les travailleurs des secteurs privé et public étaient couverts.
 
Le Plan stratégique de développement de l'assurance maladie universelle pour les années 2013 à 2017 visait un objectif de 75% de couverture de la population à l'horizon 2017.
 
Selon des documents officiels, l’axe prioritaire de ce plan stratégique est la promotion et le développement des mutuelles de santé dont la cible principale est constituée des populations du monde rural et du secteur informel. 
 
La cotisation, de 7.000 FCFA par personne par an, est subventionnée à hauteur de 50%, soit une contribution de 3.500 FCFA par personne et par an pour les bénéficiaires des mutuelles de santé. Le paquet offert couvre le poste de santé, le centre de santé et l’hôpital, avec une prise en charge de 80% pour les consultations, analyses, examens et hospitalisations, médicaments génériques et de 50% pour les médicaments fournis dans les pharmacies privées. 
 
Selon le directeur général de l'Agence nationale de la couverture santé universelle, Mamadou Daff, comme partout ailleurs en Afrique, le principal défi à relever reste celui du financement durable, pour appuyer les efforts déployés par le gouvernement. 



Mais au sein de la population, c'est l'impatience qui prédomine. En réalité, la plupart des bénéficiaires ne comprennent pas toujours comment le système fonctionne, d'où un besoin urgent de communication allant au-delà des simples spots publicitaires à la radio.

Autre défi à relever : celui de la simplification. De nombreux bénéficiaires de l'assurance maladie rencontrés par SciDev.Net se plaignent de multiples désagréments d'ordre administratif imputables à un défaut de centralisation. A l'image d'Awa Diouf, une résidente de Dakar.



D'autres Dakarois, sans avoir forcément souscrit à une assurance-maladie, insistent, preuve qu'ils ont compris le bien-fondé des programmes de couverture sanitaire, sur le besoin de lever les barrières financières à l'entrée des hôpitaux et centres de santé. "Ne demandons plus de l'argent avant de soigner les malades, car la maladie n'attend pas", a confié à SciDev.Net un étudiant souffrant du diabète.

"Il y a des moments où on a une crise soudaine et on est évacué d'urgence. Dans ces moments, on ne pense même pas à l'argent, en tant que patient. On veut seulement que quelqu'un nous sauve la vie. Et qui est mieux placé qu'un médecin pour vous sauver la vie ? Alors, si le médecin exige que vous sortiez de l'argent avant de vous examiner, vous voyez le désastre".

Cet avis est partagé par Halima Ly Gaye, qui parle de "situation catastrophique."



Ghana : Une approche ambitieuse

Avec ses nouvelles stratégies de collecte de ressources et son généreux programme de prestations, le Ghana a attiré l'attention grâce à la mise en œuvre ambitieuse de l'assurance maladie nationale. 

Les ressources publiques en pourcentage du total des dépenses de santé sont passées de 51% en 2003 à 59% en 2009, imputables à l'impôt national sur la santé, qui est de 2,5% (chiffre de la base de données mondiale de l'OMS sur les dépenses de santé). 

Avec un prélèvement complété par d'autres sources, le Ghana a rapidement augmenté les revenus stables pour la santé. 

Des études ont montré un accès accru aux soins formels et une réduction des dépenses personnelles des abonnés au régime d'assurance. 
Ce dernier a toutefois atteint un tournant en 2010, les dépenses dépassant pour la première fois les recettes, en raison, entre autres, de la hausse des coûts, due à la popularité du programme.

La mise en œuvre d'un projet pilote de capitation (taux d'imposition par individu) a été introduite en 2011 ; elle a été difficile, les prestataires craignant des réductions de salaires et les patients confus au sujet des changements apportés à la prestation des services.

La fragmentation du système de prestation, y compris de nombreux petits fournisseurs qui ne peuvent offrir individuellement l'ensemble des avantages capitalisés, a davantage compliqué la mise en œuvre. 

Néanmoins, des améliorations progressives sont apportées au système de paiement et le projet pilote de capitation pourrait être mis en œuvre dans tout le pays, dans un futur proche. 

Une étude de 2010 a révélé des disparités dans les effectifs, 52% des quintiles les plus riches étant inscrits et seulement 18% des plus pauvres. [1]

L'inscription et le renouvellement des travailleurs du secteur informel sont plus difficiles, car les travailleurs du secteur formel sont automatiquement recrutés, tandis que les travailleurs informels doivent payer de manière proactive les primes annuelles. 

Rwanda

L'histoire du système de couverture sanitaire du Rwanda est racontée dans l'ouvrage "De la mutualisation du risque maladie à l’assurance maladie universelle: Expérience du Rwanda", de Laurent Musango, Ole Doetinchem et Guy Carrin.

Ce pays fait partie des tout premiers en Afrique à avoir lancé un programme de couverture santé universelle.

A l'occasion du colloque organisé le 16 mars 2018 à Yaoundé (Cameroun) par l'Iraddac, André-Francis Ntoumba, assistant de recherche à l'institut Panel Africa, a fait un exposé sur l'expérience du Rwanda en matière de CSU. Il en résume ici les grandes lignes...   


A la sortie du génocide de 1994, le chantier de reconstruction était gigantesque et couvrait, en ce qui concerne le secteur de la santé, outre des services de soin traditionnels, le suivi des blessés de guerre.

Ce programme se décline en trois phases : la mise en place d'un projet pilote dans trois districts du pays, suivi d'initiatives d'extension dans les années 2002-2005, la troisième phase, en cours depuis 2006, concernant une réflexion élargie sur la généralisation du système au niveau national.

Les auteurs de l'ouvrge sus-évoqué écrivent que le financement de la santé au Rwanda a subi des transformations profondes au cours du siècle dernier.

Ainsi, à l'époque coloniale, et quelques années après l'indépendance, acquise en 1962, le système de santé rwandais était caractérisé par un centralisme de haut niveau et les prestations de soins étaient gratuites. 

En 1987, le pays a adhéré à l’"Initiative de Bamako" et la contribution partielle de la population a été sollicitée à travers le recouvrement des coûts des médicaments. 

Dans les années 90, le recouvrement des coûts est devenu total et les patients devaient payer les prestations reçues dans les structures de santé. 

Bilan à mi-parcours

Ces quelques exemples montrent que les gouvernements africains sont soucieux de faire avancer la cause de la couverture sanitaire universelle, composante clé des objectifs de développement durable.
 
La plupart des programmes en sont malheureusement encore à un stade embryonnaire et il est sans doute trop tôt pour faire des bilans vraiment significatifs.
 
Toutefois, les experts pensent déjà aux nombreux écueils qui les attendent.
 
Jean Colbert Awomo Ndongo, économiste de la santé, estime qu'il y a deux types de réaction possibles.
 
D'une part, chez les bénéficiaires des programmes de couverture sanitaire, les nouvelles mesures peuvent induire un effet pervers : dans la mesure où les populations estiment qu'elles sont désormais assurées contre les maladies, il y a un risque de laisser-aller par rapport aux réflexes habituels de protection face à la maladie.

Ces réflexes concernent les règles d'hygiène, les mesures habituelles pour éviter de tomber malade, etc. Il s'ensuit un risque soit d'explosion des dépenses de santé, soit d'exposition inutile à la maladie, qui pourrait peser sur les faibles ressources consacrées à la CSU.
 
D'autre part, les problèmes de gouvernance, malheureusement si courants dans cette partie du monde, exposent la gestion des programmes de couverture sanitaire à un risque majeur. Il y a lieu, estime Jean Colbert Awomo Ndongo, d'anticiper sur toutes ces questions. 



Par ailleurs, estiment les experts, un écueil majeur consiste à libérer, à terme, les capacités de financement, afin d'éviter de mettre durablement les politiques de couverture sanitaire à la merci de l'aide internationale. 

"Au même titre que les dépenses militaires, les dépenses de santé, dans le contexte de programmes de couverture sanitaire universelle, peuvent être considérées comme des postes de souveraineté qui ne sauraient être à la merci de la météo des relations internationales", estime un fonctionnaire du ministère sénégalais de la Santé. 

Cet article faut partie de notre hors-série sur la couverture sanitaire universelle en Afrique.

Références

[1] Chankova S, Atim C, Hatt L. Ghana’s National Health Insurance Scheme. In: Escobar M, Griffi n C, Shaw P, eds. The impact of health insurance in low-and middle-income countries. Washington, DC: Brookings Institution Press, 2010: 51–88.