Q&R: AWaRe, un outil pour de meilleurs diagnostics

L'usage inapproprié des antibiotiques est une des premières causes de la résistance aux médicaments. Que peuvent donc faire les médecins pour éviter de perpétuer le problème?
 
En juin, l'Organisation mondiale de la santé a lancé l'outil AWaRe, un système simple qui établit trois catégories d'antibiotiques, Access (Accès), Watch (Surveiller), et Reserve (Réserve). Ces listes doivent aider les prestataires de soins et les décideurs politiques à faire des choix entre les antibiotiques qui peuvent être prescrits librement et ceux auxquels il faut limiter l'accès.
 
Le but est de faire en sorte que, à l'échelle globale, 60% des antibiotiques proviennent du groupe Access d'antibiotiques à «spectre étroit» qui agissent sur un organisme spécifique plutôt que sur plusieurs. L'OMS espère ainsi réduire le risque de voir apparaître des résistances. Les médicaments du groupe Reserve ne devraient être disponibles qu'en milieu hospitalier sous la surveillance d'un spécialiste.
 
Nicola Magrini, secrétaire du Comité OMS d'experts de l'utilisation des médicaments essentiels a joué un rôle central dans l'élaboration d'AWaRe. Il explique a SciDev.Net comment l'outil peut être utilisé dans les pays en voie de développement.
 

Comment avez-vous choisi les trois catégories d'AWaRe?

 
Les antibiotiques de première intention, efficaces contre toute une gamme de maladies, sont sur la liste Access. Nous avons ensuite établi une deuxième catégorie, Watch, où l'on retrouve tous les antibiotiques dont l'accès est restreint mais qui sont les médicaments de première intention pour certaines maladies importantes, comme la gonorrhée ou les pneumonies sévères. Ce sont les antibiotiques vis-à-vis desquels nous devons nous montrer vigilants et que nous ne devons employer que lorsque cela est nécessaire. Enfin, nous avons la liste Reserve, pour les antibiotiques que nous ne recommandons pas comme premier ou deuxième choix. Ils doivent être employés uniquement en milieu hospitalier et seulement quand d'autres thérapies ont échoué ou s'il y a des signes manifestes que l'on est en présence de bactéries résistantes aux médicaments couramment utilisés.

“Si nous voulons que les antibiotiques soient disponibles à travers le monde, tout en y limitant l'accès en tant que médicaments essentiels, nous devons nous assurer qu'ils sont mieux utilisés en éduquant les praticiens, le grand public, et les gouvernements.”

Nicola Magrini, secrétaire du Comité OMS d'experts de l'utilisation des médicaments essentiels.

Qu'est-ce qui a inspiré la création de cet outil et quelle est son utilité?

 
C'est parti d'une analyse que nous avons effectuée des 25 symptômes les plus courants associés à un certain nombre de maladies : des maux simples, tels que la laryngite, ou complexes telles que la pneumonie et la cystite. Nous avons passé en revue les recommandations relatives aux traitements et aux antibiotiques disponibles et nous avons constaté qu'il y avait des antibiotiques de première et de deuxième intention et d'autres qu'il fallait préserver. Cette démarche a notamment révélé que la plupart des directives relatives au traitement de ces maladies étaient seulement disponibles en anglais.
 
Nous perdons des antibiotiques très rapidement à cause de la résistance antimicrobienne, surtout en raison des bactéries à Gram négatif, qui ont naturellement tendance à être plus résistantes aux antibiotiques. Nous avons atteint le stade où les infections les plus graves…sont devenues un problème majeur partout, même dans les pays riches. Avec les infections dues aux bactéries à Gram négatif multirésistantes, il ne nous reste plus que deux ou trois [antibiotiques] efficaces, tandis qu'il y a 15 ans, on avait huit ou neuf options.
 

Votre objectif est qu' au moins 60% des antibiotiques employés soient sur la liste Access. Est-ce réaliste selon vous?

 
Nous estimons que tous les systèmes de santé à travers le monde peuvent fonctionner en privilégiant avant tout la liste Access. En fait, je pense qu'environ un pays sur deux atteint déjà ce chiffre de 60% donc on ne peut pas nous taxer d'utopisme. Personnellement, j'étais favorable à une cible plus ambitieuse – disons 70%. Seuls 20% des pays atteignent déjà ce niveau-là. Mais l'objectif de 60% était réalisable, acceptable pour tous nos membres et nous a dispensé de désigner des coupables et de nous livrer à des récriminations contre certains.
 

Dans les pays à faibles revenus, jusqu'à 60% des infections sont résistantes aux antibiotiques, contre 17% dans les pays de l'OCDE. Pourquoi les nations les plus pauvres sont-elles les premières victimes?

 
Parce qu'elles surconsomment et c'est cela qui est inquiétant. Cela entraine un énorme problème de résistance, et c'est pourquoi nous voulons que cet outil soit réellement global. Quand les données qui sont recueillies se rapportent aux pays à faibles revenus aussi bien qu'aux pays développés, plus de personnes sont intéressées et il y a plus de chances de faire évoluer les choses. Un problème isolé n'est ni le vôtre ni le mien. Nous ne collaborons que sur les questions globales.
 

Quelles sont les autres mesures qu'il faudrait prendre pour aider les médecins à prescrire de façon appropriée?

 
Il faut éduquer les médecins. Évidemment, beaucoup d'entre eux sont conscients du problème, mais les médecins généralement pensent avant tout à ce qui est bon pour le patient qui se trouve devant eux. Il y a aussi le problème de la compétition, surtout dans les pays en développement. Si vous êtes généraliste et que vos collègues sont plus généreux que vous quand il s'agit de distribuer les antibiotiques, cela peut créer des problèmes. C'est pourquoi le fait d'attendre avant d'employer un antibiotique est un choix prudent, que doit être partagé avec le reste de la communauté professionnelle.

De plus, globalement, dans les pays en voie de développement, on a un problème d'accès plutôt que d'excès. Si nous voulons que les antibiotiques soient disponibles à travers le monde, tout en y limitant l'accès en tant que médicaments essentiels, nous devons nous assurer qu'ils sont mieux utilisés en éduquant les  praticiens, le grand public, et les gouvernements. Nous avons tous maintenant pris conscience du fait qu'il faut faire beaucoup plus attention à ce problème et mieux contrôler le recours aux antibiotiques.
 

Selon les chiffres de l'OMS, plus de 100 pays ont déjà des plans de gestion de la RAM, mais moins de 20% d'entre eux s'emploient activement à atteindre les objectifs fixés. On ne risque pas de voir la même chose avec AWaRe?

 
Le problème, c'est qu'un nombre considérable de pays ne disposent d'aucune ressource pour améliorer leurs systèmes de collecte de données ou coordonner leurs activités. Ce qui est positif, c'est que AWaRe peut être employé avec n'importe quel ensemble de données, même les moins complexes. Les pays signataires nous fournissent les données les plus fiables dont ils disposent sur l'utilisation globale, même s'il s'agit simplement d'informations sur l'import/export ou les ordonnances. C'est vraiment très simple de classifier les antibiotiques disponibles, dont on dénombre moins de 200, dans AWaRe et de procéder à une triangulation avec les données disponibles pour le pays.
 
S'il n'y a pas de fonds pour mettre en œuvre des plans d'action sur la résistance antimicrobienne, AWaRe peut être considéré comme un moyen de faire l'état des lieux. Je ne suis pas en mesure de promettre qu'il y aura plus de ressources pour aider les pays pauvres, mais c'est tout de même mieux que de rester dans l'ignorance.
 

Quelles sont les prochaines étapes?

 
Pour l'instant, nous voulons étendre le système actuellement en place pour le suivi global des antibiotiques. À présent, nous avons 65 états qui y prennent part, mais nous voudrions qu'ils soient 100 dans quatre ans. Sur 194 en tout dans le monde, ce ne serait pas si mal.