Des superbactéries dans les hôpitaux indiens

En Inde, les enfants en bas âge meurent dans les hôpitaux faute d'antibiotiques efficaces : les superbactéries sont désormais résistantes à plusieurs formes de médicaments. 

[NEW DELHI] On monte la garde contre les bactéries multirésistantes à la Holy Family Hospital, une institution caritative de la capitale Indienne connue pour son travail en matière de santé néo-natale.
 
«Nous ne voulons pas que les nouveau-nés contractent une infection difficile à traiter» explique Sumbul Warsi. La directrice médicale de cet hôpital de 345 lits et pédiatre renommée ajoute : «Le personnel infirmier spécialisé dans le contrôle des infections recueille des données quotidiennement. Le lavage des mains est observé et fait l'objet d'un audit, des prélèvements sont effectués dans la crèche et sur les équipements et nous procédons à une décontamination lorsque cela est nécessaire.»
 
En dépit de ce degré de vigilance, les microbes résistants aux médicaments font souvent leur apparition dans l'hôpital, comme c'est le cas dans les établissements de santé partout en Inde. Lorsque les enfants âgés de moins de 28 jours sont infectés par ces organismes, il y a un risque élevé de septicémie néonatale, une maladie potentiellement fatale où la réaction du corps face à l'infection peut amener les organes à cesser de fonctionner.
 
Cette pathologie concerne 16 pour mille des naissances vivantes en Inde. Un tiers de ces bébés meurt faute d'antibiotiques efficaces, selon une analyse de la littérature scientifique d'Asie du Sud sur le sujet, publiée en janvier dans le British Medical Journal par des chercheurs de la All India Institute of Medical Sciences (AIIMS) de New Delhi. 
 
Warsi est catégorique quant à la cause de ce phénomène qu'elle attribue à l'usage «irrationnel et inapproprié» des antibiotiques. Selon elle, «La surconsommation d'antibiotiques dans les unités de soins intensifs parce que le système immunitaire des patients est affaibli, le recours fréquent à des procédures invasives, le fait que les antibiotiques soient en vente libre et leur emploi inapproprié [dans le monde] agricole – tout cela entraîne une résistance aux antibiotiques et une augmentation de nombre de cas de septicémie néonatale.»
 
En mars, un nouveau-né à l'hôpital où travaille Warsi a commencé à souffrir d'une insuffisance respiratoire. L'enfant a reçu des médicaments facilitant l'inflation des poumons et les médecins ont eu recours à la ventilation artificielle. Mais le patient a été infecté par Pseudomonas aeruginosa, une bactérie multirésistante.
 
«Nous avons alors eu recours à la colistine, un antibiotique de réserve employé exclusivement pour les bactéries multirésistantes (BMR) à Gram négatif», précise Dinesh Raj, un pédiatre qui travaille aux côtés de Warsi. «Mais le bébé est mort parce qu'il nous a fallu plusieurs jours pour obtenir une culture positive de P. aeruginosa dans le laboratoire» ajoute-t-il.
 
La colistine a cependant été employée avec succès dans des cas similaires de scepticémie néonatale, En février, un nouveau-né a été infecté par Klebsiella pneumoniae, une des BMR les plus souvent signalées. «Dans ce cas, le bébé a bien répondu au traitement» ajoute le Dr Raj. La colistine est en usage depuis les années 1960, mais est rarement utilisée à cause de sa toxicité. Maintenant, en raison de l'émergence d'agents pathogènes multirésistants, elle est employée comme médicament de dernier recours.
 

Une législation laxiste

 
Dinesh Raj s'inquiète cependant de savoir pour combien de temps la colistine restera efficace, vu que les éleveurs de volaille s'en servent, ainsi que d'autres antibiotiques, pour promouvoir la croissance des poulets. Le Bureau de conseil technique sur les médicaments, qui fait partie du Ministère indien de la santé et du bien-être familial, a recommandé qu'un terme soit mis à l'emploi de la colistine et des autres antimicrobiens en agriculture. Mais la pratique n'est pas formellement interdite.
 
Le Ministère indien de l'agriculture lui aussi reconnaît les dangers associés à l'utilisation abusive d'antibiotiques dans les aliments et les suppléments pour animaux. En 2014, un avis d'information avait noté que l'oxytétracycline, la doxycycline, la ciprofloxacine et la néomycine, tous des antibiotiques, avaient été détectés dans les tissus de volailles disponibles sur le marché. Mais peu d'efforts ont été consentis pour faire appliquer la loi.
 
L'intervention gouvernementale qui a eu la plus grande portée est le plan national sur la RAM, adopté en 2017, qui prévoit un contrôle plus strict et encourage un emploi rationnel des antibiotiques dans les hôpitaux ainsi qu'au sein des communautés.
 
Mais le Réseau de surveillance et de recherches sur la résistance aux antimicrobiens établi en Inde en 2013 ne concerne pour le moment que 20 facultés de médecine et hôpitaux réputés et n'étudie qu'un nombre restreint de BMR.
 

La surveillance des superbactéries

 
En tête de file des microbes sous surveillance on trouve le SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), couramment signalé dans les hôpitaux et chez les patients qui ont subi des interventions nécessitant le recours à des dispositifs invasifs tels que les cathéters.
 
Les infections causées par le SARM sont d'abord apparues dans les hôpitaux, mais elles sont maintenant transmises en dehors du milieu hospitalier, par des individus ou des animaux, preuve que la bactérie continue de se répandre. Les enquêtes indiquent qu'elle est maintenant devenue endémique en Inde. Cette superbactérie est résistante aux bêta-lactamines, une famille d'antibiotiques à large spectre dont font partie la méticilline, l'oxacilline et les céphalosporines.
 
D'après l'analyse de la littérature scientifique conduite par l'AIIMS, qui portait sur 109 études (dont 69 réalisées en Inde), les autres BMR les plus fréquemment présentes dans les hôpitaux d'Asie du Sud (en dehors du SARM) sont des espèces des genres Klebsiella, Acinetobacter et E.Coli.

Cette étude indique que ce sont vraisemblablement des lacunes au niveau des pratiques hygiéniques dans les salles d'accouchement et les unités de soins intensifs néo-natals qui sont à l'origine des infections dans les cas de septicémie néonatale, et non la transmission verticale mère-enfant comme on le croit souvent. Elle a noté que les pathogènes courants isolés dans les hôpitaux affichaient une résistance aux médicaments recommandés par l'OMS pour les traitements de première ligne (ceux que les médecins emploient de prime abord) nettement supérieure à celle des agents isolés dans des études réalisées en dehors du milieu hospitalier. Le recours excessif aux antibiotiques et les défaillances en matière de diagnostics seraient en cause.
 

Médicaments en vente libre

 
Ajoutant leurs voix aux appels à une intervention gouvernementale, les auteurs de l'étude de l'AIIMS déclarent qu'il faut mettre un terme à l'emploi abusif des antibiotiques en agriculture et que la vente libre d'antibiotiques devrait être assujettie à des règles plus strictes.
 
Mais pour Sumbul Warsi, les médecins et les patients doivent aussi assumer leur part de responsabilité: «Il faut éduquer le grand public concernant l'emploi rationnel des antibiotiques» précise-t-elle, ajoutant: «En même temps, les médecins doivent apprendre à ne pas céder aux pressions des entreprises pharmaceutiques qui veulent voir leurs produits utilisés ni à celles des patients qui demandent des solutions rapides.»
 
En Inde, L'Organisme central de contrôle des standards des médicaments a limité la vente libre des antibiotiques depuis 2014, quand 24 antibiotiques ont été classés dans la liste dite H1. Les médicaments qui y figurent ne peuvent être vendus que sur présentation d'une ordonnance. Les pharmaciens doivent noter certaines informations telles que le nom du patient et la quantité de médicaments délivrés. Les registres peuvent être audités et les autorités ont annulé les permis de vente au détail de centaines de personnes qui étaient en infraction.
 
En revanche, il n'y a pas de sanctions pour les entreprises pharmaceutiques qui proposent des incitations aux médecins (des vacances offertes par exemple) pour promouvoir certains types d'antibiotiques. En 2015, le gouvernement a introduit un code de conduite pour le marketing pharmaceutique mais il n'a pas de force légale.
 

D'énormes problèmes d'assainissement

 
Les défaillances des systèmes d'assainissement et d'élimination des déchets médicaux contribuent aussi pour beaucoup au phénomène de la RAM. Les effluents des hôpitaux et des usines pharmaceutiques contaminent souvent les cours d'eau, créant des conditions propices au développement des BMR.
 
Le transfert horizontal de gènes (processus par lequel un organisme intègre du matériel génétique provenant d'un autre organisme sans en être le descendant) suscite en particulier des inquiétudes. Selon Sudhir Kulkarni, pathologiste à l'hôpital Batra de New Delhi: «Le transfert horizontal de gènes est le principal mécanisme par lequel la résistance aux antibiotiques se propage entre espèces bactériennes.»
 
Les dangers du transfert horizontal de gènes en Inde ont désormais un impact global. En 2008, des bactéries contenant l'enzyme NDM-1 ont été identifiées dans un patient Suédois qui s'était rendu en Inde. La NDM-1 confère aux bactéries une résistance à plusieurs antibiotiques et est capable de passer d'une espèce à l'autre par le biais d'un transfert horizontal de gènes.
 
En mai 2010, des bactéries E. coli exprimant la NDM-1 ont été trouvées chez un homme qui avait été sous dialyse en Inde. L'année suivante, une étude publiée dans le Lancet Infectious Diseases révéla que des bactéries positives à NDM-1 avaient été trouvées non seulement dans les hôpitaux mais aussi dans l'environnement, à un rayon de 12 kilomètres autour du centre de New Delhi – et même dans des échantillons d'eau potable.
 
Pour le Dr Kulkarni:  «Cela fait vraiment peur de voir à quelle vitesse l'Inde retourne vers l'ère pré-antibiotique, simplement parce qu'on ne prend pas de mesures intelligentes pour empêcher des bactéries intelligentes de développer des résistances multiples.»