Bringing science and development together through news and analysis

在发展中国家建立伦理评估的能力

摘要

对药物研究申请进行个案审查这种需求,已经在国际议事日程中持续了许多年了。但是,通过伦理委员会(Ethical review committee,ERCs)确保临床研究符合伦理标准、确保试验参加者受到保护这种主要的工作机制,在发展中国家仍然不充分。Zulfiqar A. Bhutta提出了发展中国家伦理委员会成员面临的各种约束条件,并提出了如何改善这种情况的建议。

本文作者是巴基斯坦卡拉奇的Aga Khan大学儿科教授。他在新生儿科学和营养学、以及公共卫生研究方面有特别的兴趣。在母亲和围产健康方面他尤其有相当造诣。 引言:伦理审查的必要性

在上个世纪30年代之前,人们已经就不符合伦理的研究个案进行争论。而在第二次世界大战期间,大规模的和系统的暴行在临床研究的名义下得以进行,这促使了1964年人们制定了第一部国际研究伦理的指南,也就是《赫尔辛基宣言》。发表于1975年的该宣言的第一修订本提到了个案审评研究申请的机制。“每项人体试验的设计和实施均应在试验方案中明确说明,并应将试验方案提交给专门委任的独立的伦理委员会进行研究、评论、指导。”

这些被建议的伦理审核的程序,目的是找到一种方式,让一般性的研究伦理能被转化为对临床试验参与者的实际保护。

自从1975年以来,有关审查临床研究的委员会的组成和作用,在国际指南中被规定得越来越详细。它们在最近被修订的《赫尔辛基宣言》[1]和国际医学组织联合会(Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS))的指南中反复得到了说明。[2] 国际医学组织联合会的指南规定了《赫尔辛基宣言》如何应用于发展中国家。现在,许多国家的指南制定了临床研究伦理审查的特定标准,世界卫生组织(WHO)也发表了有关此类审查的详细指南。[3]

现在,确保临床研究符合伦理标准、确保试验参加者受到保护的主要工作机制,是通过伦理委员会来施行。伦理委员会的角色就是独立地评估一项试验对于患者人群在伦理上是否可以接受。例如,世界卫生组织发表的指南申明:“伦理委员会负责保护潜在的研究参与者和相关群体的充分利益,考虑研究者的利益和需要,并理所当然地遵守相关管理机构和可适用法律的各种要求。”

世界卫生组织和国际医学组织联合会的指南为伦理委员会采纳的常规工作提供了有用的指导。然而,国际和各国国内的指南在伦理委员会的人员构成方面并不一致。而且,尽管各种指南建议,伦理委员会必须获得行政的和财务的支持,现在还不清楚的是,如何能以最优的方式达到这一目标。 发展中国家的伦理委员会

伦理委员会的传统在发达国家已经被很好地确立,对其成员的选拔和培训相对有组织化,但是发展中国家的情形却不同。的确,直到最近,当地对伦理委员会的概念––––特别是那些已经固定的“长期”委员会––––还不甚熟悉。

在发展中国家,由于本地化研究很少,对那些发达国家发起的研究的主要伦理评估发生在发达国家的机构或组织中。

当人们进行本地化的伦理研究时,这经常是由一个就事论事的委员会或者团体,他们接受训练或者参与伦理评估过程的机会很少,通常总是执行一个在很大程度上程序性的要求。进一步而言,发展中国家当地在伦理评估和科学评估程序上的差距并不总是那么明显的,因为当地的评估委员会主要是由研究人员和科学家组成。

近年来,各国逐渐发展起它们的全国性研究伦理行为准则,加强培训生物伦理学方面的人员和训练者,全球也日益认识到需要投资于发展中国家提高当地研究能力。随着这些情况,局势已经显著改观。这导致了许多国家建立全国性的或者“代表性的(representative)” 伦理委员会。而且,几个机构正在这一领域开发培训项目,并逐渐获得了国际的认可。在一些情况下,这已经导致了人们建立起区域性的伦理委员会的协会,诸如亚洲和西太平洋伦理委员会论坛[Forum for Ethical Review Committees in Asia and the Western Pacific (FERCAP)]、拉丁美洲卫生研究伦理委员会论坛[Latin American Forum of Ethics Committees in Health Research (FLACIES)]和泛非洲生命伦理计划[Pan-African Bioethics Initiative (PABIN)]。

看到在武装发展中国家执行临床研究的伦理评估方面取得了这些进展,这的确是一件让人鼓舞的事情。然而,还有一系列限制因素和问题影响着伦理评估和对研究进行监督的方式。下面的内容,尽管没有穷尽所有情况,但还是代表着一些影响发展中国家进行有效伦理评估和伦理委员会发挥作用的因素。 限制因素(1):缺乏医疗伦理的培训

发展中国家的伦理委员会遇到的关键困难之一,就是接受过医疗伦理培训的人员缺乏,甚至接触过伦理评估原则的人都很少,特别是由于那些新药研究的发起人正在对当地和所在国的伦理委员会施加日益苛刻的要求。

最近一次对巴基斯坦47个领先的卫生科学机构进行的一次评估,发现其中只有25%的机构建立了全职的伦理委员会,而且该国没有全国性的伦理审查机构。[4]与此类似,一次对东南亚几个国家卫生伦理状况的评估显示,尽管许多国家都有一个中央伦理审查机制,但是这并没有转化为机构层面充分的能力。[5]

在发展中国家,尽管有一些关于研究伦理的培训项目,它们仍然不足以满足发展中国家不断增长的进行伦理审查的需要。而且,伦理这一领域是不断前进的,研究项目日益复杂。因此,非常重要的是伦理委员会成员要获得持续的教育,这一点已经被亚洲和西太平洋伦理委员会论坛(FERCAP)和泛非洲生物伦理计划(PABIN)等区域性活动组织认识到了。

世界卫生组织热带疾病特别项目发展的伦理委员会指南[3]是一个很好的出发点,但是还没有被扩展成一个广泛的模式,能够用来进行继续教育。因特网对于培训伦理委员会成员提供了很大的潜能。然而,很重要的是还要强调,现有的许多医药领域的继续教育在线课程都是草草而就,它们主要是基于一些制度和管理方面的要求,为了让这些伦理审查员快速获得认证。 限制因素(2):伦理评估与科学审评的关系

科学审评和伦理评估两个过程有重要的关系:很清楚的是,在科学上不健全的研究,从定义上看从事它就是不符合伦理的,不能允许采用不符合伦理的研究获得完好的科学知识。因此,人们当然想要伦理委员会的成员了解科学的设计和计划进行的研究的长处。

然而,在伦理委员会成员获得何等科学知识最佳方面还缺乏共识。一些指南表明,伦理委员会的作用应该从科学审评中扩展出来,至少要从确保进行的是科学审评这一点扩展出来。[2,6] 其他人认为,伦理委员会应该仅仅接触试验综合体(例如,对从前实验的数据进行事后分析)和科学评估。[7]

在理论上,任何伦理委员会都应该包括科学方面的成员,能供提供科学的指示。但是考虑到研究的规模及其多样性,以及临床试验日益增加的复杂程度,大多数发展中国家的伦理委员会都难以胜任这一角色。在现实中,发展中国家的伦理委员会经常包括那些从科学上无知直到那些被科学家主导的成员,这决定了评估的过程科学的层面比伦理的层面更多。对于伦理委员会的一种可能性就是指派委员会之外的成员在研究的科学设计和选择性过程或设计方面,提供自己的建议。 限制因素(3):机构和资源的压力

许多资助临床研究的国际机构––诸如世界卫生组织––不提供由各种机构引发的间接成本,这就包括了伦理委员会的运作成本。因此,这些活动的财务成本就落在了这个机构自己身上;对于许多发展中国家的机构来说––特别是那些预算不多的公立大学––这些运营成本还是相当大的。

结果,机构伦理委员会的成员经常被指望,在自己的本职工作之外参与伦理评估活动而并没有为他们的时间和精力付出相应补偿。这不仅会造成我们都能理解的在处理临床研究申请时的延误,而且会减少愿意贡献自己的时间和精力到这个过程中去的研究者的数量。说服公民组织成员、法律事务所或者新闻记者参与到伦理委员会的工作并不容易,特别是参与那些纯粹义务基础上的伦理委员会。

由于人力有限,发展中国家的相关机构在任命和维护伦理委员会时可能会有困难。这种情况的后果之一,就是要求中层职员审评那些相对更有资历和权威的同事们的申请。即使能够任命这些个人,缺少一种质疑和对抗不同学术等级权威的文化,也会带来问题。

应该注意,伦理委员会也可能受到间接的“机构”压力,让它们顺利接受国际资助的研究项目,这些研究会给这些机构带来丰厚资源(在某些情况下,比一个机构全年的预算还多)。对于那些为了特殊目的专门建立起来的伦理委员会,这种风险特别明显。 限制因素(4):缺少伦理委员会指南

即使在发展中国家存在广义的伦理原则,这些国家中大多数伦理委员会成员也没有什么机会得到教育,学会如何把这些原则应用到具体的案例中,例如,在临床试验中应该提供什么样的关怀标准这样的问题上(在临床试验中照顾参与者[Looking after participants in clinical trials])。尽管一些全国性指南在这一领域提供了建议,伦理委员会成员还是经常会遇到这些情况:他们或者要依靠个人知识或集体共识来解决问题,或者干脆忽略这些问题。由于研究领域日益增加的多样性和复杂性,也有必要开发出针对特定领域研究的指导原则,诸如疫苗出演、生殖健康研究和卫生系统研究等。

另外一个新出现的问题来自多国研究项目不断增加,这涉及到若干个伦理委员会。这样的场景增加了不同委员会之间出现分歧的情况。现在还没有正式的机制来解决不同伦理委员会之间的争论,也没有一种仲裁系统(ombudsmen)来考虑申诉,不论这些申述是来自被研究的群体还是来自研究者/试验发起人。然而,利用诸如电视电话会议那样的通讯技术,还是有可能让位于不同地点的伦理委员会更加紧密地共同工作的。 限制因素(5):社区代表和参与

大多数研究伦理指导原则要求社区代表和公民社会的成员参与到伦理委员会中。然而,被选出来代表公民社会的个人通常是新闻记者和社会科学家,他们在社会中与实验的实验参与者相距甚远。甚至把地方政治领导人包括进入伦理委员会也并不一定能保证他们会真正地代表他们应该代表的人口。

这些挑战反映了涉及到发展中国家发展和民主化的一般层次的问题,当然不能仅仅通过规范过程来解决。实际上,现在一些群体已经呼吁,把伦理委员会的作用扩展到发布研究结果[8]和在相关问题上代表公众。[9] 在指导原则和伦理委员会实践之间的差距

尽管有了伦理指导原则,围绕着研究的伦理行为问题,还是有一些忧虑。造成持续争论的原因之一是,尽管这些原则在外部资助的研究中能发挥作用,但是发展中国家在应用这些被推荐的意见时,还要与不平等和缺乏分配正义做斗争。我们也必须记住,卫生研究的很大比例还是在全国性层面上、由本国研究者和伦理委员会进行,他们可用的资源极少,大多数没有必要的医疗伦理知识。

这些对伦理审查过程的限制条件的结果,包括从处理研究申请上的紊乱,到不充分的做样子式的伦理审查。另外一个被伦理原则鼓励、但是很少达到的方面,是在项目研究正在进行时对它审查。尽管很多人都希望这样,但是这要求大量的人力和额外的资源。相反,实际情况下,伦理审查委员会主要依赖研究者提供的报告和评论被签署的知情同意书,来推论出有关研究进展的情况。 我们能做什么呢?

下面的内容代表着一些实践方案的几个例子,它们可以有助于减少在发展中国家伦理委员会情况下,减少伦理方面的缺口。

1. 目前迫切需要开发和促进创新的方式,来提供研究伦理方面的培训和教育。在支持和促进现有培训项目的同时,非常关键的是建立一个发展中国家培训者队伍,同时也要建立一个指导当地伦理委员会的程序。对信息技术、特别是因特网更多的利用,为开发出正式的远程教育和持续教育模式提供了很大的可能性。

2. 有效的伦理审查和对研究的监督要求适当的财政支持。即使一些机构可能支付不了研究的间接开支,这样的资源也是可以被包含进研究项目之中。为了避免利益冲突,可以把这些资金直接支付给一个机构性机构(institutional pool),在为了伦理委员会的核心成本分配恰当资源时,可以并行地设立这个机构。

3. 许多研究项目需要处理不止一个伦理委员会。让这些伦理委员会之间建立一些联系,同时确保地方特性和相关性并不因此被牺牲,这既符合人们的意愿,也是可以想象的。尽管在一个多国实验中,由一个单一的、共同的伦理委员来代表所有国家和利益相关者,这样更容易负担[10],另外一种混合的、或者联合的伦理委员会却能促进更好的沟通[11]。根据条件不同,可以通过电子邮件、电视电话会议或者其它因特网通讯手段做到这一点。

4. 由于在研究项目早期相关社区非常重要,应该充分考虑在伦理审查过程中如何包含进这些群体。开发一些机制,让伦理委员会与合适的社区代表接触,可以带来对研究的伦理基础的更好理解。

应该认识到,这些方式中的任何一种,都需要研究发起人和当地承办机构恰当地投入相当的时间和精力,也会涉及到一个渐进的过程,而不是革命性的过程。然而,促进和支持发展中国家的伦理研究是既现实友直接的一个挑战。它也提供了一种独特的机会,来促进科学世界的公平与协作。

References

[1] World Medical Association (1964, revised 2002) Declaration of Helsinki, Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects

[2] Council for International Organisations of Medical Sciences (1993, revised 2002) International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects

[3] WHO (2000) Operational Guidelines for Ethics Committees that Review Biomedical Research

[4] Bhutta, Z.A. (2001) Why regulate? Ethical regulation of health research. Journal of College of Physicians & Surgeons 11:537-540

[5] WHO Regional Office for Southeast Asia (1999) Health Ethics in Six SEAR Countries. In Kasturiaratchi N. et al (eds) Health Ethics in South-East Asia. New Delhi

[6] National Bioethics Advisory Commission (2001) Ethical and Policy Issues in International Research

[7] Savulescu J. et al (1996) Are research ethics committees behaving unethically? Some suggestions for improving performance and accountability. British Medical Journal 313:1390-93

[8] London L. (2002) Ethical oversight of public health research: can rules and IRBs make a difference in developing countries? American Journal of Public Health 92:1079-84

[9] Mann H (2002) Research ethics committees and public dissemination of clinical trial results. The Lancet 359:406-8

[10] Christian M.C. et al (2002) A central institutional review board for multi-institutional trials. New England Journal of Medicine 346:1405-8

[11] Gambia Government / Medical Research Council Joint Ethical Committee (1998) Ethical issues facing medical research in developing countries. The Lancet 351:286-87