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生物医学分析:支持社区卫生保健

Priya Shetty说,发展中国家必须认识到社区卫生保健的价值,并提供更为清晰的实践伦理指南。

把象牙塔式的科学研究转化成发展中国家基层的可行实践是一个棘手的工作。处于医疗保健和疾病预防前线的卫生工作者常常面临巨大的问题,诸如药品短缺、过时的医疗设备以及去偏远或危险地区的交通不可靠。

设法提供社区卫生保健的项目常常是由非政府组织建立的,而且倾向于有针对性地适应当地环境与约束条件。但是这就意味着它们无法总是坚持联合国总部规定的严格的实践规章。

社区项目是穷国卫生保健的一根支柱,这些穷国的传统卫生设施一直超负荷或者无法让人们获取。

但是,特别是在评估它们的有效性和伦理的时候,它们得到的评价通常过低,而且没有得到充分研究。

社区项目

之前人们已经呼吁过进行更多的研究从而改善发展中国家的卫生体系,而这种呼吁在11月召开的由世界卫生组织和全球卫生研究论坛联合组织的首届全球卫生系统研究研讨会上将会得到最新的推动。

这类研究对于帮助建立基于证据的国家和国际指导方针是必要的,这些指导方针将提供关于可行方法和适当的伦理框架的建议。

许多专家认为一个重大的挑战在于确保卫生系统的研究是真正全面的。这就意味着不仅要纳入“明显的”问题(诸如如何改善药物供给或提供更好的医疗设施),还要纳入被广泛忽略的问题,诸如如何支持社区项目。

世界卫生组织热带病研究与培训特别项目(TDR)的Shenglan Tang正在帮助协调11月的这次研讨会。他告诉本网站说,虽然社区卫生工作者是全球卫生专门工作组的一个关键组成部分,他们在更大的框架中仍然“若即若离”。

他说,人们期待他们填补卫生保健供给的关键鸿沟,但是得到的尊重或报酬少于医院等传统机构的同行。

其中一个原因在于,处于社区项目前线的人们倾向于来自农村而且比其他卫生保健专业人士受的教育较差。然而当地出身是他们取得成功的一个关键——作为社区成员,他们可以更容易地获得他们应该获得的他人的信任和接受。

缺乏教育,而非不健康

社区卫生项目运营面临的约束条件必然要求这个伦理框架有一定的灵活性。

但是在可以做出什么伦理折中的问题上几乎没有指导方针。其结果是,这些组织要自己制定规则,而这不可避免地会引起来自全球卫生界的批评。

例如,降低发展中国家新生儿死亡率的最成功的方式——家庭新生儿护理(HBNC)是由印度的社会活动家、非政府组织SEARCH的Rani 和Abhay Bang设计的,世界卫生组织和全球卫生界用了数年时间才接受它。

这种延迟在很大程度上是因为这种方法依靠缺乏教育的妇女去进行新生儿护理,而且一些学术人士认为这是不符合伦理的。但是许多偏远地区缺乏医生或护士意味着如果女性不接受缺乏教育的卫生工作者,她们的婴儿就根本不会获得任何护理。

对护理者的教育水平的让步并不必然意味着对于护理质量的让步。有大量的证据表明Bang的方法可行——在该系统进行试点的Gadchiroli地区的农村村庄,新生儿死亡率下降了2/3。

当地因素

Abhay Bang说,为社区卫生项目修改伦理规则并不需要让对它们的评估的科学严格性打折扣。仍然可以对方法进行实地测试和科学评估,从而权衡它们的成本和收益。例如,HBNC在各种环境下进行了10年的现场测试,而结果已经发表在了《柳叶刀》等杂志上。

但是Bang说,穷国必须也把其他因素纳入到这个公式中,包括疾病负担和优先事项、可行性、成本、当地文化和卫生保健的普及程度。

当考虑到这些因素之后,一种在发达国家被认为不符合伦理的药物可能对于发展中国家的环境是适宜的。Bang说,例如,尽管实地试验表明复方磺胺甲基异恶唑能够非常有效地治疗新生儿感染,它在美国没有被这样使用,因为在一些情况下它可能让黄疸病恶化。但是这种并发症很少见,而且由于这种药物廉价且不需要冷藏,它非常适于缺乏资源的环境。

“对于使用复方磺胺甲基异恶唑的任何伦理判断必须考虑到其他的气候、社会和卫生保健的因素。”Bang说。

如果没有关于如何让伦理规则适应现实情况的基于证据的国际指导方针,社区卫生保健提供者将继续面临没有满足国际护理标准(不论这些标准多么不切实际)的批评。

运行一个社区卫生项目带来了许多挑战,但是获得全球卫生界的支持和科学指导不应该成为挑战之一。

记者Priya Shetty专门从事发展中国家问题的报道,包括卫生、气候变化和人权。她曾任《新科学家》的新闻编辑、《柳叶刀》的助理编辑以及本网站的约稿编辑。