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传统药物世界标准的发展

摘要 大多数发展中国家都依赖于传统药物,传统药物也越来越多地被发达国家接受。伴随着人们对传统药物兴趣的增长,对传统药物质量及标准问题的关切也随之而来。传统药物已从原来的地方化生产发展成全球化生产,但是,国际性的关于这类药物生产的标准还有待我们去制定。挑战在于如何在一个能够得到普遍认可的框架内为这些源自于不同文化背景的药物和从业人员建立现代化的国际性标准。本篇政策综述对现存的标准进行了研究,为在将来建立一个充分考虑这些药物原产地文化特点的药物标准提供了一些方法。

德珊·珊卡(Darshan Shankar)是印度班加罗尔地方健康传统复兴基金会主席 (Foundation for Revitalisation of Local Health Traditions),曾获得哥伦比亚大学辅助药物领域首届国际文化贡献奖。
帕德玛·文卡他苏布拉马尼(Padma Venkatasubramanian),女,英国剑桥大学博士,印度班加罗尔地方健康传统复兴基金会质量检测和产品发展实验室主任,受印度政府委任负责传统药物的鉴定。

引言

据世界卫生组织提供的资料,发展中国家80%的农村人口依赖传统药物来治疗重大疾病 [1],投资进行传统药物的标准化与发展已成了当务之急。这种投资将确保地方群落在未来的几个世纪里从传统治疗方法中受益,并对千年发展目标(Millennium Development Goals)做出实实在在的贡献。但是,公共部门对传统药物发展的投入很低,世界卫生组织的投入不足它的年度预算的0.1%,除了中国和印度,大多数国家的情况也是如此。

在过去的几个年代里,人们开始对使用传统药物治疗一些影响农村人口的疾病产生了新的兴趣,如糖尿病、疟疾[2]、癌症[3, 4],最近,传统药物又开始用来对付艾滋病[5, 6]。工业化国家已经建立了一些研究项目,研究传统药物治疗诸如艾滋病和癌症这样的疾病。美国政府就建立了辅助及替代药物国家中心(NCCAM),世界卫生组织也在许多国家建立了协作中心等医疗网络。针灸和瑜珈在全球范围内起来越受人们的欢迎,用以缓解压力、痛疼、恶心和哮喘等病症[7]。

随着人们对传统药物兴趣的增长,对传统药物质量的关切也随之而来。这主要是因为全球需求的增长导致了传统药物的大规模生产。大规模生产的物流、经济和销售所引发的问题促使决策者支持研究评估这些药物的质量、安全和功效的现代化标准。但是,这项工作还尚未开展。问题在于如何用一个大家都能接受的标准为这些源自于不同文化背景的药物和实践建立现代化的国际性标准。 传统药物存在质量标准吗?

很显然,如果没有内在的质量标准,这些在亚洲、非洲和拉丁美洲已经服务社会几千年的传统药物就不可能发展到今天。在这些地区的绝大多数社会中,医疗传统仍然没有形成文字,而是世代口述相传。这种口述相传功效显著、影响广泛、性价比高,但是,却很难被人们理解。在印度和中国,也有千百种用手稿形式记录下来的医疗传统。

所有的传统医疗文化都有着自己的标准,这确实如此,它们是以描述、忠告和建议对植物、动物及矿物质等药物原材料的识别、收集、加工的方式记录下来的。譬如,收集植物的标准可能包括最佳采摘季节、成长到什么阶段具备最佳药效、何处的药物具备最佳药效等。此外,贮存、后期管理、加工、成品在安全与药效方面也有标准。

药物的质量通常是通过植物的形态、气味、味道等感观指标以及接受试验者的身体反应来衡量的。印度草医学(一种古老的印度药物体系)中有详细的描述,从中可以发现这些标准与现代药学的关联。比如,该书记录说,印度香料姜黄根的根茎需要在夜间采集。印度班格洛尔地方健康传统复兴基金会最近研究的初步结果显示,夜间采集的姜黄根生物活性明显高出日间采集的姜黄根。另一项例证是传统药物中金属和矿物质的广泛使用。以银为例,它可以用来延长寿命、治疗眼疾、腹部疾病及肥胖症。印度草医学关于银的使用说明中强调,如果加工不当,服用银可导致贫血、瘙痒、喉部缢缩及肌肉无力。

在传统社会,负责的健康官员、负责贮存植物的植物收集员、准备并管理药物的医师通常属于同一团体的成员。因此,声誉建立在植物收集员和医师品行之上,是高品质的重要保证。但是,一旦传统药物的加工扩大成工业化生产,销售、使用和服务全球化,这些地方性标准就不同适用。因此,用现代方式加工传统药物就需要制定一套质量、安全、功效标准,由管理机关独立进行鉴定。

草药产品标准化的现代化工具

传统药物的质量标准化包括原材料(主要是植物、但也包括动物、金属和矿物质)的标准化、加工过程的标准化及最终产品的标准化。首先,可通过咨询那些值得信赖的传统资源和书本以及传统知识的拥有者来建立原材料方面的标准。传统方法以方言名称和描述的方式来辨认原材料。因此,第一步就是认真地通过这些方言名称和描述来找到它相对应的具体的植物学名称。比如,图尔西(Tulsi)是一种植物的方言名称,但对植物学家来说,它对应的就是罗勒属圣所(Ocimum sanctum)。经过关联,就可以通过诸如形态学、显微学、化学、生物学等现代方法来进一步规范传统应用材料。

这一程序可能面临的一个现实问题是具有同一传统特性的物种可能不止一个。以印度草医学为例,布拉哈米(brahmi)至少包含有两个生物物种——巴可帕·蒙涅里(Bacopa monnieri)和 积雪草·亚蒂卡(Centella asiatica),这两种物种具备相似的特性而且可以相互替代。在这种情况下,首先需要对两个物种都进行关联,然而再进行标准化。

原材料保质的下一步是对传统的药物采集程序进行标准化,如采集的季节、地区、植物的成熟程度、加工及存贮方法。传统采集方法详细规定了应该在植物成长的什么具体阶段进行原材料的采集,比如,传统方法建议在毛里塔纳药薯(Ipomea mauritiana)的成熟时期采摘它的根茎,因为成熟的毛里塔纳药薯的生物活性和植物成份都比未成熟的丰富得多[9]。

生物材料的基因和和表型都有可能发生变异,因此,对于那些分布区域广、种群多的物种,在采样时就需要相应进行调整,以便对这种多样性有所反映。比如,菲兰索斯·安布里卡( Phyllanthus emblica)在海滨平原到亚热带地区的广泛区域中间都有分布,对类似这样的植物进行标准化就需要为标准化制定一个智能的取样策略。

现如今,传统药物的官方医疗手册都是建立在西方医学知识基础之上,大多数都不能反映这类信息。这类手册罗列的药物质量标准仅局限于药物是否含有那些被假定为有效的具体成份,而不去关切那些可能影响药物疗效的其它所有成份。大多数药典,如美国药典、世界卫生组织专题论文、印度草药书,都对药物的外形、微观形态、物理化学特征、植物成份自然属性、色谱图象进行了描述,但是,对于药物的收集程序却描述甚少,而恰恰这一点是传统医疗文化质量控制的关健。造成这种情况的部分原因是缺少关于传统质量标准方面的信息。这些药典罗列的标准也不能反映传统药物功效和安全方面的知识。

传统药物质量保证中更为复杂的方面是最终产品的标准化,这是因为不同文化的传统药物产品使用的剂量形式各不相同,有的由单一植物制成,有的则从多种药物中提取。最终产品可以是浸在水中的,也可以是制成药酒和药油的,还可以是烤制的、植物粉沫,甚至是碱金属。要对所有这些药物进行标准化,现代医师面临着三重挑战:首先,要找到解决这种复杂问题的适当工具;其次,工具必须具备合适的性价比、操作比较简单;最后,还要设计既能用于成分和产品质量控制,还能够适用于在线的加工过程控制。 研究传统医学的现代科学工具

研究传统医学需要综合应用物理、化学和生物技术。正确鉴别植物的种类在制作草药的初始阶段是必要的,但是,这种对草药进行分类的作用不能过分夸大。

在制作药品的过程中利用显微技术进行原材料的鉴定已经成为草药领域的一种有益的工具。诸如高性能薄层色谱分离法和高性能液体色谱分离法等色谱分离技术可以用来对草药产品进行指纹鉴定,但是,在研究那些含有金属和矿物质成分的传统药物时,还需要借助火焰温度计、原子吸收分光光度计等其它工具。易挥发材料通常借助气体色谱分离法进行测定。核磁共振、化学电子光谱分析法、质谱法等高端研究工具则可以用来分析传统药物的复合成分。单分子合成技术已经成为研究从植物和动物物种中提取的初加工药品样品的基因变异的有效工具。试管内生物分析则已经被应用于传统药物研究、标准化和质量管理。

但是,没有一样工具能独自胜任传统药物的标准化问题。由于当前科学技术和生物实验室模式主要是为制药业研究单个药品的化合成分,可能并不胜任某些传统药物复合物质的分析。我们非常希望能及时地制作出研究这种复合配方的适当工具来填补这项空白。

现代化标准应如何建立?

似乎很明显,制定标准的最佳方法是把标准建立在几个世纪以来积累的传统经验之上。例如,如果传统课本建议疗效好的印度楝(Azadirachta indica)应该采自气候炎热干旱地区,那就应该顺从建议,以采自该地区的印度楝作为色谱分离法的基准,而不是以采自热带雨林地区的印度楝为基准创建标准。人们还可以对随意采摘的植物遵从传统建议采摘的植物进行色谱图形对比,从中可以看出传统标准的重要性。然而,在全世界有许多从事初加工药品(提取自植物、动物和矿物质)研究的生物学和药理学实验室,他们不去积极咨询传统知识,而是试图为传统药物另立检测标准。这一点明显体可以这些现代科学机构在全面了解传统药物知识时做的有限而又肤浅的努力上看出来。

现代化学和生物技术可以用来制定那些早已客观存在的传统标准,但是,我们不能指望传统方法和现代科技之间有完美的对应关系,事实上,它们之间的关联早已经成为跨文化研究的对象。例如,没药属(Commiphora wightii)的生物活性在印度草药医学一书中被称为“medhya rasayan”,翻译成英语,它基本上可以对应“脂肪新陈代谢”,因此,传统理解上的这种植物的生物活性的一个方面可以被关联成降低脂肪水平。现代药理学研究把它解释成为有胆固醇降低活性[10]。但是,这种关联并不完整,因为“medhya rasayan”(或者说脂肪新陈代谢)不仅仅指胆固醇降低活性。因此,有必要进行更深层次的不同文化间的对比研究,以理解它的别的涵义。这样,可以避免从头开始将导致的时间和资源的不必要浪费,还将因为提供了了解其它医学知识体系的知识和文化途径而有收益。

在讨论传统科学与现代科学之间的关系时,非常有必要了解不同文化之间的对比研究,并且必须考虑到不同文化之间在世界观上的不同,而世界观恰恰是文化的基点[11]。非西方科学认为物质同时具有物理、生物和精神属性,这些不同属性同属于一个整体,相互之间可以发生转换。而西方科学仅承认物质的物理和生物属性,它们对自然世界的认识以建立在原子理论之上的。而传统的印度科学对自然物体的认识并不是建立在它们的原子结构之上,而是建立在它们的pancha maha bhutha结构之上。印度语pancha maha bhutha系指物质的五种原始状态,即以太、气体、等离子体、液体和固体。在构建这两种不同知识体系的功能性关联时,应该考虑到它们之间在对世界认识上的这种差异。 传统药物的管理

德国等统药物进口国的管理机关严格规定了传统药物的使用范围,规定传统药物只能用作“滋补和健身”而不能用来“治疗疾病” [12]。这是因为基于跨文化研究模式上的药物功效研究尚未得到广泛认可。在全球范围内,大多数现有的处方标准仅仅局限于那些提取自单种药草的药物,或者至多是提取自五种药草的复合药物。这种对传统药物使用的限制将使得世界上的消费者不能受益于很多复杂的传统药方。

在安全方面,传统治疗方法将需要用现代制药业同样的标准进行评估。然而,世界卫生组织却认为对传统药物的临床前毒理学评估标准可以不象现代药物那样严格,因为它们的安全已经得到历史的认证 [7] 。

给传统药物制定药效标准的困难在于采用什么样的整体方案。传统医师通常根据不同个人的体质诊断病情、开具药方。以印度草医学为例,对于Vata体质和Vata占主导体质的糖尿病人,不仅要开其它药物,还应该开一种名叫Dhanvantaraghrthm的药制半流体黄油,这样,病人体质就不会进一步虚弱,免疫和消化系统也可以得到改善。但是,对于Kapha体质的糖尿病病人就不能开这种药物。除此之外,还可能采用运动、祈祷、打禅和按摩作为辅助医疗手段。

在这种情况下,并不总是需要也并不总是合适采用传统的双盲疗法和安慰疗法。但是,通过案例研究和观察研究,我们发现,有临床研究员监视治疗效果将会是有益的[7]。

在德国,在市场销售的未能达到卫生委员会(德国政府设立的专门负责监督草药及其处方的专门机构)制定的安全与药效标准的草药都是那些1992年协定的传统药物,也就是说,一旦它们的质量得到了验证,便可以在没有证明其疗效的科学数据情况下被使用。根据欧盟对传统药物的最新规定,传统药物必须是安全的且符合规定的质量标准,但是,如果传统药物有30年以上的使用历史(其中至少有15年的欧洲使用历史),它的药效就可以算得到了验证[13]。

这个规定是一种进步,但是在具体操作过程中必须公平,必须充分考虑传统药物的文化因素,而那些文化都是在欧盟国家之外。以印度为例,2000年制定的药物和化妆品法规定每个传统药物的生产者都必须聘请一位传统上合格的从业人员指导药品的生产,以保证药品的质量、安全和药效。

结论

在过去的几个世纪,传统的治疗方法在其传统健康文化范围内积累了自己的质量标准,现在是为它们制定现代质量标准的时候了。生药学实验室在做某一特定传统药物的原材料研究工作时,它应该投入资金研究其相关质量标准。

就安全而言,在进行药物加工之前和之中以及确定它的禁忌症等问题时,我们应该遵循那些已被认可的制定原材料和最终产品安全标准的现存科学规范,并借鉴任何能够得到的关于原材料去毒的传统建议。

在把传统医学体系纳入“主流”的过程中遇到的最大挑战是为它建立现代药效标准。大多数的传统医学都是采取综合性的治疗方案,包括药物、饮食和促进心理与身理健康的非药物治疗。此外,传统医学对于疾病的成因和分类也无法和西医一一对应。传统疾病理论通常认为一种疾病的形成原因众多而不局限于某一种原因。

比如,西医认为腹泻和痢疾是由于某一特定器官受感染而导致的,而印度草医学就不存在这种概念,它认为腹泻是由于新陈代谢功能的暂时或长期失调所导致的,成因很多。因此,印度草医学认为,腹泻不能使用抗生素,而是应该进行新陈代谢修复的系统干预。

这种不同医学体系之间的差异引发了两个问题。第一个问题是,非常规评估方法仅适用于评估一揽子性医疗问题而不是某一特定药品;第二个问题是,需要选用合适的临床、生理学、心理学和生物化学指标来评估那些与传统上对疾病的理解密切相关的治疗方案。

决策者和医学研究者应该知道,进行传统医学体系和其内在标准的研究需要对不同的文化进行研究,这对于促进医学多元化、提高世界医学水平非常必要。

References

[1] Bannerman R H, Burton J and Ch'en WC. Traditional Medicine and Health Care Coverage. WHO, Geneva (1993).
[2] Willcox M L, Bodeker G and Rasoanivo P (Eds). Traditional Medicinal Plants and Malaria. CRC Press, Florida (2004).
[3] National Centre for Complementary and Alternative Medicine studies.
[4] MD Anderson Cancer Centre-Complementary/Integrative Medicine.
[5] Burcher S. 'Can traditional medicine help treat AIDS?' Third World Resurgence No. 169/170
[6] World Health Organisation.
[7] Chaudhury R.R. and Rafei U.M., eds. Traditional Medicine in Asia. WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi (2002).                    
[8] Sastri B S. Bhavaprakasha Nighantu VIII Ed. p461. Chaukhambha Sanskrit Sansthan, Varanasi (1993).
[9] P. Venkatasubramanian. Traditional Knowledge Guided Standardisation and safe use of Herbal Medicines; Invited Lecture, IUPAC Conference, New Delhi (2004).
[10] Anonymous. Clinical and Experimental trial of Guggulu (Medo – Roga) Central Council for Ayurveda & Siddha, Janakpuri, New Delhi (1997).
[11] Shankar D and Unnikrishnan P. M. Challenging the Indian Medical Heritage. Foundation Books, New Delhi (2004).
[12] Blumenthal M. The Complete German Commission E Monographs. American Botanical Council, Austin (1998).                                                   
[13] Traditional Herbal Medicinal Products Directive (THMPD), Direct 2001/83/EC. Directive of the European Parliament and of the Council.