Bringing science and development together through original news and analysis

让传统医学主流化:事实与数字

传统和现代医学虽然存在差异,但是双方都大有可借鉴之处。Priya Shetty评判了这种不稳定的关系。
 
传统医学正在复兴。数千年以来,全世界的人们用草药或动物药治疗疾病,它们一代一代地传承下来。
 
在非洲和亚洲,80%的人口在基本卫生保健中仍然用传统药物而非现代药物药。
 
在发达国家,传统医学正在迅速获得吸引力。据估计,至多80%的人口尝试过诸如针灸或顺势疗法等治疗。而今年早些时候进行的一项调查发现,74%的美国医学学生认为通过整合传统或另类疗法和实践,西方医学将会获益。[1]

[2, 3] 这项产业的价值很大。2005年,中国市场上出售了140亿美元的传统药物。在2007年,巴西因为传统疗法而获得了1.6亿美元的收入——这是超过600亿美元的一个国际市场的一部分。[2, 3]

拼命寻找药物
 
事实在于,现代医学极为缺少新的疗法。让一个新药通过研发过程到投产需要数年时间,而且成本巨大。
 
而不断增加的耐药性——这部分是由于药物的错误使用造成的——已经让几种抗生素和其它救命药物变得无用。
 
这些趋势都意味着科学家和制药公司正在急切地寻找新药物来源而且日益把目光投向传统药物。
 
一些重大的胜利已经激起了人们对于作为非常成功和赚钱的药物来源的传统药物的兴趣。最著名的例子是用于治疗疟疾的青蒿素(见 框1)
 

框1:青蒿素:传统药物的畅销药

Qinghao

Scott Bauer/US Agricultural Research Service

青蒿素是从黄花蒿(Artemisia annua)中提取出来的,它是迄今最有效的抗疟疾药物的基础。
 
西方科学家最早知道这种化合物是在20世纪80年代,尽管很久以来中国就用它来治疗疟疾。但是直到2004年世界卫生组织才认可了它在全世界的使用。这种延迟在很大程度上是由于对这种药物的怀疑,以及各个研究组花了许多年验证中医的主张.
 
青蒿素正在被证明可以治疗其它疾病,而且已经被证明在治疗癌症和血吸虫病方面具有巨大潜力。
 
但是这种神奇药物也正展现出不可靠的迹象。来自东南亚的报告说,在一些人身上,疟原虫已经变得对于青蒿素疗法具有耐药性。

在全球,科学家、决策者、制药公司和传统治疗师正在加入到把传统药物带入21世纪的力量中。
 
在某些方面,它已经存在了。现代药物的将近1/4来自天然产品,其中许多是首先在传统药物中使用的(见表1)。
 
药物
用途
来源
最初用于
青蒿素
抗疟疾
由中国草药黄花蒿制造
传统中医用于治疗寒热
色甘酸盐
预防哮喘
根据阿密茴的活性成分khellin合成的化合物
治疗哮喘的中东传统药物。在传统上,Khellin也在埃及被用于治疗肾结石。
足叶乙甙
抗癌
根据曼德拉草制造的足叶草毒素合成
中国、日本和东方传统医学的各种药物
水蛭素
抗凝血剂
水蛭的唾液腺,如今利用遗传工程生产
全世界的传统药物,从中国的水蛭疗法到18和19世纪欧洲的医学
洛伐他汀
用于降低胆固醇
平菇和红曲等食物。用于合成其它化合物,诸如美伐他汀和帕伐他丁
在中国、日本、东欧和俄罗斯的传统医学中,蘑菇被用于治疗一大批疾病。
阿片
止痛剂
未成熟的罂粟种子
阿拉伯、中国、欧洲、印度和北非传统药物,用于镇痛以及治疗一系列疾病,包括腹泻、咳嗽和哮喘。
奎宁
抗疟疾
金鸡纳树的树皮
南美的用于治疗发热和寒战的传统药物。
长春花碱
(长春新碱、长春碱)
抗癌
紫长春花
全世界各种民间药物,包用牙买加用于治疗糖尿病、印度传统药物用于治疗黄蜂蜇,古巴的洗眼水,以及中世纪欧洲的迷魂药
表1:一部分来自传统药物的现代药物[4]
 
让传统现代化
 
但是让传统医药变成真正的主流——把它的知识纳入到现代卫生保健中并确保它满足现代的安全和有效性的标准——并非容易的工作,而且远远尚未完成。
 
而且自然保护人士越来越担心一个不断增长的传统药物市场会因为过度收获药用植物或增加对濒危动物(如虎、犀牛和象)的身体部分的使用从而威胁生物多样性。
 
除了自然资源的可持续性,把传统和现代药物结合起来面临着许多挑战,这些挑战来源于两者如何实践、评估以及管理的重大差异(见表2)。
 
 
传统医药
现代医药
知识保护
开放获取
封闭、专利保护
构成
问诊时因患者而异
预先确定,一旦通过临床试验就无法改变,除非重新试验
管理
几乎没有,尽管医学国家正在设法引入规则和标准化。
非常严格,以至于如今让药物进入市场需要花费数十亿美元。
测试
由于关于有效性的知识是世代相传的,没有正规的试验
分阶段的严格试验,首先测试安全性,然后测试有效性
剂量
不固定:提供的药物数量可能大致相同,但是活性成分(真正的剂量)可能差别巨大
对不同年龄、体重或疾病都有精确剂量
问诊
时间长,而且患者被问及更多的问题,不仅限于他们的症状。
初级和次级护理的问诊倾向于短而精,特别是当国家卫生体系面临压力的时候
培训
这些医学体系都需要多年的漫长培训,但是对于传统医学,知识常常是通过家庭一对一传递的,而传统医学的实践者常常出生自治疗师的家庭
常常是职业的:卫生专业人士在学校和大学接受正式培训。
表2:传统和现代医药的重大差别
 
保护与隐私
 
传统和现代医学的最惊人的差别之一就是对知识的法律保护。传统医学的实践者在历史上自由地分享他们的知识和经验——在"开放获取"这个词存在之前就定义了它。另一方面,现代医学拥有严格的知识产权法律和高度演化的专利系统,用于保护关于药物或医学技术的知识。
 
随着西方科学家意识到储藏在传统医学体系中的知识的价值,以及对新药的需求变得越来越迫切,许多科学家已经开始从地方来源寻找新药:这被称为"生物勘测"(见生物勘测
 

在一些情况下,研究人员已经为已经在数个世纪里用于治疗疾病的药用化合物寻求了专利保护。一个例子是1995年关于一种印度传统药物中使用的抗真菌楝树油衍生物的专利。欧洲专利办公室(EPO)向美国农业部以及跨国公司WR Grace and Company授予了一项专利。

楝树油常用于印度传统药物

Spice photo gallery

印度政府说服的EPO撤回这项专利,理由是此前它已经被使用,但是这一过程花费了5年时间和无数金钱。
 
对自由获取的地方资源的这种抢劫被称为"生物剽窃",而且是让传统医药主流化的举措面临的挑战的一个强有力的例子。
 
一些地区已经试图通过加强保护地方知识的法律从而应对这个问题。例如,秘鲁的库科斯去年宣布利用原产物种获取商业利益是非法的,这包括为基因申请专利或者为树木含有的其它资源申请专利(见秘鲁地方宣布生物剽窃非法)。
 
印度的科学与工业研究理事会采取了一种更务实的方法来弥合这一分歧。2001年,它启动了一个传统知识数字图书馆(TKDL)。从去年开 始,EPO已经能够在颁发专利之前检索这个有2400万页的多语言传统药物和药用植物数据库(见 生物医学分析:让传统知识开放而安全)。
 
许多其它国家已经或正在考虑建立类似的数据库从而保护他们的地方资源,这包括中国、加纳、马来西亚、尼日利亚、南非、坦桑尼亚、泰国和中东的一些国家。
 
管理药物
 
除了地方知识体系和西方知识体系的差异,让传统医学主流化的努力还需要应对管理方面的显著差异。
 
每个国家都有某种国家药品管理机构,负责现代医学的行政管理和设置药物政策。
 
传统医学的问题在于它常常意味着因人而异。一种药用植物可能被认为是一种食物、一种饮食补充剂或草药,这取决于你在什么地方。
 
2005年对世界卫生组织成员国的一项调查发现,84-90个国家(大约占60%)没有传统医学的国家政策、法律或管理条例(尽管其中超过半数的国家提出要制定它们)[5]。而这些国家常常是使用传统药物最多的国家(见图1)。
 

图1:全世界对传统医学的管理[5]

而对传统医学有法律规定的国家对传统药物的许可、配方、制造和贸易采取了各种各样的手段。
 
缺乏管理意味着假药和冒牌医生和真正的药物一样多。而且这可能带来致命的结果。例如,去年在中国新疆,由于服用了假冒的治疗糖尿病的传统药物,两人死亡,9人住院。[6]
 
在过去时间的大部分时间里,世界卫生组织正在研究制定国际指导方针和技术标准从而帮助各国制定控制传统医学的政策和管理规定。
 
测试时间
 
如果说对传统和西方医学的管理各异,评估和测试它们的方法也各异。
 
现代药物在上市之前经过一系列严格的实验室测试和临床试验。现代医学已经开发出了证明疗效、测试安全性和让良好制造实践标准化的强有力的方法。
 
相比之下,几乎没有科学试验对传统药物和实践进行评估。质量测试和生产标准倾向于不那么严格或可控,而且在许多情况下,从业人员可能没有证书或执照。
 
当然,一些研究者认为让一种许多人已经尝试和测试了数十年或数个世纪的药物面对和全新的化学物质一样的规定是不适当的。
 
但是许多人同意,在传统药物纳入到正规药品的框架之前,它需要评估。

[7]在一些情况下,这意味着采用标准化的手段解决正规药物研发中没有出现的伦理问题。例如,美国科学家Jon Tilburt 和Ted Kaptchuk提出,传统药物的临床试验必须遵循不同的科研伦理规则(见框2)[7]。

框2:传统药物临床试验的科研伦理规则*

1、进行研究的合理的社会需求
对一种传统药物进行临床测试的理由不能仅仅出于它作为一种疗法已经存在。必须既有社会需求,又有一些初步的证据表明这种药物不会对用于治疗同种疾病的其它 药物起反作用。不同的利益攸关方用不同方式定义社会需求——例如,政府可能希望阻止任何其它人把这些疗法商业化,而卫生运动人士可能希望进行临床试验从而 设法制造更好的药物。
 
2、对接受、拒绝和衡量结果的合适的定义
在现代和传统医学中的健康和疾病的概念不同。例如,西方科学家根据纽约心脏协会分类标准为患者的心脏衰竭分类。但是中医从业人员可能会认为心脏衰竭是心脏 的阳气不足或肾脏阳虚,根据脉搏或对舌的检查为患者分类。测试一种治疗心脏衰竭的草药的研究者需要考虑生物医学和中医的标准,从而让结果得到这两种视角的 认可。
 
3、创新的方案设计
通过让传统药物进行临床试验从而上市的药物必须接受严格检验,但是研究人员将需要仔细考虑如何最好地设计他们的方案。标准的方法学可能不适用于含有许多活 性成分或治疗因从业人员而各异的药物。但是采取标准的方案可能消除许多这些问题。例如,整群随即对照试验既严格,又允许从业人员的差异。
 
4.为安全性和证据确立标准
对传统药物的熟悉,以及它们的广泛使用,可能让一些科研人员倾向于认为它们的安全记录良好。从一开始就要谨慎地确定安全要求。

*摘自Jon Tilburt 和Ted Kaptchuk 的伦理分析[7]

固有的变数

除了伦理问题,对传统药物的固有的多样化的产品应用现代方法可能极为困难。
 
许多传统药物是通过碾压植物和树的叶子或皮制成的,而得到的混合物可能含有数以百计的可能有活性的分子。发现它们就足够困难了——对每一种分子进行安全和有效性的测试几乎是不可能的。
 
而且和许多现代药物不同,即便是在同一个国家里,传统药物原材料的质量也有巨大的差异。这既是由于所使用的遗传物质的差异,也是由于其它可变的因素,诸如环境、收获、运输和储存。
 
类似地,剂量也有差异。现代医学要求标准化的剂量,通常只因为体重或疾病的严重性才有变化。传统治疗师更可能为他们的患者提供独特的剂量或药物组合,只是在问诊过程中才根据患者的症状组合起来。
 
不良的评估结果因此可能是由于任何几种因素带来的——从误用了错误的植物品种、在储藏中被有毒物质污染,再到药物过量。它们并不必然表明这种药物不是现代药物研发的合适候选者。
 
文化冲突
 
类似地,如果一种传统药物被现代标准认定在临床上无效,这并不意味着它不能作为一种疗法。例如,尽管数以百计的临床试验提示顺势疗法没有生物学作用,它貌似可以运作。许多科学家认为这是一种安慰剂效应,因为顺势疗法从业人员用比正规医生更长的时间倾听患者所说的。[8]
 
但是尽管安慰剂效应可能有一定的作用,许多人认为为了求得这种作用而开出临床上无效的疗法是不符合伦理的。
 
然后还有把传统药物和现代药物结合起来的问题。伴随着传统药物的信仰体系有时候可能干扰现代疗法。2009年,加拿大多伦多大学的Kumanan Wilson及其同事在《BMC国际卫生与人权》杂志上回顾了非洲疟疾治疗的障碍 [9] 。
 
仅仅在非洲,估计疟疾每年就杀死了100万人,其中90%是5岁以下的儿童。Wilson的研究组发现,对传统药物的依赖以及相关的文化信仰——诸如惊厥的儿童是着魔了或者受到了鬼魂的折磨、而且送到医院会死去的观念——是有效治疗疟疾的主要障碍。
 
在该研究组回顾的许多研究中,被调查者说诸如草药等传统疗法在现代药物之前被用于一线疗法。
 
老药的新技术
 
正在对传统药物使用新的科学技术从而寻找现代药物。这些创新方法正在飞速发展(见表3)。
 
技术
过程
逆向药理学
科学家从最终产品入手——例如一种在临床上有用的化合物——然后逆向研究,从而弄清它含有什么以及它如何发挥作用。这可以提供某些药物如何运作以及它们如何在体内起作用的线索。
高通量筛选
这种先进的药物筛选依赖于高速数据处理和灵敏的探测器从而在数分钟内进行无数生物化学、遗传学或药理学测试。这个过程可以迅速地发现影响特定生物路径的活性化合物。
民族药理学
关于特定民族如何使用药用植物的系统研究
系统生物学
致力于理解不同化学物质和代谢过程在体内相互作用的方式的整体方法。由于传统药物常常有许多活性成分,它可以用于衡量整个身体对于这些化合物的组合的应答。
表3:如何用传统化合物开发现代药物 [10]
 
在印度,CSIR已经与几个公立和私营伙伴合作,对通过逆向药理学研发的草药制品进行临床研究。它说这已经导致了对阿育吠陀传统药物的更广泛接受,而且预示着更廉价、更快速和更有效的药物。[10]
 
在非洲,在肯尼亚医学研究所的传统医学和药物研究中心的科学家正在测试数以千计的植物,希望发现一种新的抗疟疾药物(见肯尼亚正在把植物变成药物)。该研究组已经有了一些有希望的线索,尽管尚没有一种足够有效从而可以作为候选药物加以研究。
 
获得基础
 
把传统药物整合到现代卫生保健中肯定正在被全世界的一些最大的研究机构认真对待。在2007年,62个国家有传统药物的国立研究所——而1970年只有12个。 [11]
 
例如,美国国立卫生研究院有一个机构叫做补充和另类医学国立中心(NCCAM),今年它的预算是1.288亿美元。
 
NCCAM资助关于针灸、草药补充剂、冥想、或整骨疗法如何帮助治疗癌症、心血管疾病和神经疾病的研究。
 
拥有传统医学悠久历史的发展中国家也在寻找让它们自己的医学遗产现代化的方法。在中国,各级卫生系统都在同时实践现代和传统医学。政府同等地重视二者的发展,而且中国有一个关于"整合医学"的庞大而活跃的研究界。
 
在拉丁美洲,也有几个国家正在同时提供现代和传统卫生保健(见 让传统医学现代化必须为当地人工作)。
 
包括加纳和尼日利亚在内的一些非洲政府正在推广教育运动并使用防伪技术从而更好地监控药品采购。而诸如非洲药物、诊断与创新网络等项目正在鼓励对传统药物的发掘。
 
因此,传统药物可以为全球卫生提供很多贡献,特别是由于人们前所未有地需要新药。如果发达国家和发展中国家在平等的合作中把科研能力联合起来,新的科学技术可能引发全球卫生研发的复兴。

References

[1] Abbott, R. B. et al. Medical student attitudes toward complementary, alternative and integrative medicine Evidence-based Complementary and Alternative Medicine (2010)

[2] WHO factsheet on traditional medicine. WHO (2008)

[3] WHO Country Cooperation Strategy 2006–2011, India: Supplement on traditional medicine WHO Country Office for India, New Delhi (2007)

[4] Ghalib, H. The hunt for the next Artemisinin TDR News (2007)

[5] National policy on traditional medicine and regulation of herbal medicines: report of a global WHO survey WHO (2005)

[6]Deadly counterfeit diabetes drug found outside China's Xinjiang Xinhua News (2009)

[7] Tilburt, J.C. and Kaptchuk, T.J. Herbal medicine research and global health: an ethical analysis Bulletin of the World Health Organization 86 577–656 (2008).

[8] Ernst, E. Homeopathy: what does the "best" evidence tell us? The Medical Journal of Australia 192 458–60 (2010).

[9] Maslove, D.M. et al. Barriers to the effective treatment and prevention of malaria in Africa: A systematic review of qualitative studies BMC International Health and Human Rights 9 26 (2009)

[10] Patwardhan, B. Drug discovery and development: Traditional medcine and ethnopharmacology perspectives SciTopics (2009)

[11] Potential of traditional medicine should be fostered, Economic and Social Council President tells panel on attaining Millennium Development Goals in public health. UN Economic and Social Council (2009)