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精神卫生研究:跌入鸿沟

Katherine Nightingale报道说,发展中国家对精神疾病的研究优先顺序与西方的研究优先顺序不尽相同。

全世界有4.5亿人患有精神疾病。这类疾病导致污名和生活质量不佳。它们甚至能影响一个国家的发展,因为许多人可能做出的多年贡献会因此而丧失。

发展中国家患有精神疾病的人们中的很大部分(76%至85%)并没有接受他们所需的治疗,这并不是由于那些治疗不存在,而是由于经济问题、污名和极差的供给问题阻止了他们获得治疗。

许多发展中国家只把它们的负担过重的卫生预算的1%用于精神卫生,这些经费被用于资助服务、治疗和研究。

但是如果要让患者获得治疗,就必须设计、研究和实施提供治疗的手段——这包括为智利城市地区提供临床抑郁症的建议,也要为印度农村地区的精神分裂症患者提供抗精神病药物。

但是在争取资源的过程中,代表精神卫生研究的声音失败了,与研究传染病的同行相比,他们的协调更差,而且声音也更小。

对研究的需求

最近发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究发现,在全世界所有针对特定精神疾病的治疗和预防措施的临床实验中,只有不到1%与最贫穷的发展中国家有关,而后者占了全世界60%的人口。

英国伦敦卫生学和热带医学院国际精神卫生讲师、Sangath学会的主席Vikram Patel说,低收入国家开展自己的研究的真实投入可能远远不及全球投入的1%。Sangath学会是一个研究和实施促进家庭精神卫生疗法的组织,位于印度果阿地区。

他说,而且该项研究的数字只代表与低收入国家相关研究的资料,而不是用低收入国家自己的资源进行的研究。“这些数字本不应该令人那么惊讶,只是发达国家与发展中国家的差距和不平等的程度令人感到惊讶:你不会指望对精神疾病的研究程度(与发达国家和发展中国家的人口)成比例,但是仅仅1%(的研究与发展中国家有关)甚至让我们也感到惊讶。”

向印度尼西亚的一位精神
疾病患者提供咨询

图片来源: WHO-SEARO

当被问及他们认为哪些是优先研究对象的时候,发展中国家的科学家通常认为最优先的研究是关于精神疾病患病人数以及病因的研究。

巴西圣保罗联邦大学精神病学系的Denise Razzouk对此表示赞同。她告诉本网站说,尽管关于精神疾病的负担和病因的研究在近年来已经有了增加,她并不认为这些研究已经足够了。

科学家还想知道关于在当地环境下如何治疗的信息。Razzouk说:“我们需要能提供在巴西环境下精神卫生干预有效性的科学证据的研究。”

在斯里兰卡Kelaniya大学精神病学系的精神病医生兼高级讲师K. A. L. A. Kuruppuarachchi的门诊中,当地的信息是如此缺乏,以致于患者是按照英国的指导方针加以治疗的。他们没有自己的指导方针。

Kuruppuarachchi告诉本网站说,针对面向家庭治疗的研究在斯里兰卡也很有必要——无疑,其他发展中国家也是如此。

研究不同的情况

《柳叶刀》杂志的那一系列关于精神卫生的文章的作者们说,已经存在关于精神卫生干预的有效性和性价比的证据。大多数证据来自发达国家,但是来自发展中国家的证据也在不断地增加。

例如,乌干达的一项关于集体心理治疗的试验已经证明可以帮助人们从抑郁症中恢复,抗抑郁药物氟西汀可以帮助印度的抑郁症患者,而智利的一项集体心理治疗和抗抑郁药物联合治疗项目也获得了成功。

对印度尼西亚的精神
疾病患者提供集体咨询

图片来源:WHO-SEARO

更早的第一代抗精神病药物对于中国的首发精神分裂症(一种令人残疾的精神疾病)有效,患者和家庭教育项目以及为患者重新融入社区而提供的咨询也有效果。

但是仅仅拥有一种奇妙的药物或者有效的咨询本身并没有用处——如何让患者获得这些疗法才是需要研究和推广的。

英国的国际慈善机构威康信托基金会的国际活动负责人Jimmy Whitworth对此表示赞同,他说,在发展中国家完成的——以及需要在发展中国家完成的——这类精神卫生研究与在发达国家进行的研究不同。

他说:“发达国家进行的研究是关于最新的疾病研究和诊断。在发展中国家,研究的重点更多是关于如何真正有效而均衡地提供已知的干预手段,因此这些研究更多的应该是关于卫生服务的研究。”

巴基斯坦雷丁女士医院的精神病学负责人Saeed Farooq说,西方人常常很难想象发展中国家需要的那类研究。

例如,英国的精神分裂症患者通常是在社区接受卫生工作者的治疗和监督的,后者确保他们服用药物,并监视他们的症状。

但是在巴基斯坦等发展中国家,通常是由家庭成员来护理患者、购买药物和进行治疗。这对于他们的时间和经费构成了巨大的压力,而且让坚持治疗变得很困难。

Farooq正在开发一种基于结核病治疗组成部分DOTs(“直接监督治疗”)的治疗精神病的方法,在这种治疗中,患者每天服药时接受监督,从而确保坚持进行抗精神分裂症的治疗。

缺乏资源

研究成果缺乏的部分原因在于缺少精神卫生工作者,这是缺乏资金造成的。

印度尼西亚护士正在
监督一位患有精神疾病
的女孩服用她的药物

图片来源:WHO-SEARO

Patel说:“其他卫生领域更具吸引力,更少污名;有更多的职业可供选择。他们得到的资源更多,而更多的资源对人们具有吸引力——特别是在穷国,因为生存对于卫生工作者也很重要。”

Farooq对此表示同意。“在整个巴基斯坦只有350名精神病医生为巴基斯坦的1.6亿多人口服务。他们的重点在于提供服务而不是进行研究。根本就没有人力进行研究。”

巴基斯坦的情况不是孤立的。低收入国家每100万人只有5名精神病医生和1.5名精神病护士。乍得、厄立特里亚和利比里亚各自只有1名精神病医生。

全球卫生研究论坛和世界卫生组织的一份报告研究的发展中国家之中,半数其精神卫生研究人员不足5人,发展中国家研究精神病的大学的比例也与此类似,每所这样的大学每年用于精神卫生研究的经费大约是1万美元,而且许多活跃的研究者只把他们的25%的时间用于研究。

Whitworth说:“[传染病]是可以治愈的,如果你所做的研究能证明你可以控制传染病,那么你就可以产生很大的影响。”他还说,对于精神疾病等慢性病,更加难于证明研究的影响力,而且控制精神疾病通常需要一种持续的干预,而不是一种简单的短期干预。

Patel说,诸如盖茨基金会等西方资助机构的议程常常与发展中国家的议程大相径庭。在穷国,研究议程不得不由资助者驱动的。

他说:“具有讽刺意味的是,为发展中国家制订卫生政策的人们正在暗示这些国家的卫生需求和他们自己家庭的卫生需求不同……例如心脏病和抑郁症等等。”

Patel说一旦国家发展起来,没有了捐助的资金,精神卫生就成了优先问题——在印度就出现了这种情况。

但是Whitworth认为各资助机构并没有从象牙塔里做出他们的资助决定。他说,他们并没有在忽视发展中国家可能存在的疾病负担或者优先级的情况下空想出他们的优先级。他说资助机构常常会“走出去”,与这些国家的科研人员和决策者交谈。

抗精神分裂药物氯丙嗪

图片来源:Flickr/Jackal1

他说,其中一个问题是针对如何提供治疗的研究“很难做好”,而且常常不是特别令人激动或者对一些希望被视为处于研究前沿的资助机构的吸引力不大。

威康信托基金会在1994年到2004年期间把它的全部精神卫生研究预算的5%用于全球精神卫生——这大约是5500万美元。

对于Whitworth而言,没有收到足够的发展中国家高质量的精神卫生研究申请也导致了给后者的资助不足。“如果我们看到了这个领域有更多的高质量的申请,那么我认为我们就会资助更多的研究。”


让研究得以发表

但是即便研究已经在发展中国家开展,科学家常常发现很难在同行评议的杂志上发表,因此也就无法利用他们的出版物作为科学的“通货”从而积累他们的信誉。

当科学家设法发表他们的成果的时候,获取高质量和最新信息受限、缺乏临床设计和方案的训练,以及用外语(英语)写作,所有这些都让由缺乏物质和财政资源造成的问题变得更加困难。

精神卫生研究者在这方面并不孤单。发展中国家所有领域的研究者都面临着相似的问题。但是出版界似乎正在着手帮助精神卫生研究者。

2004年,发表精神卫生研究的42家杂志的主编签署了一份声明,宣布他们打算缩短发达国家和中低收入国家在已发表研究方面的差距,方法是帮助作者克服出版的障碍(参见 学术杂志助力精神卫生研究)。

“判断这个[2004年的宣言]是否会有效果,这可能还为时尚早,”Patel说。他研究了6份杂志在2001年和2007年1月的发表率,结果没有发现发表率有任何不同。

但是Patel说,杂志应该注意不应该仅仅因为原创性就发表不达标的研究。“当[编辑]审阅来自发展中国家的研究的时候,需要有一个敏感的审稿团体,那是至关重要的,但是它不能代替对研究的最低质量要求。”

找到前方道路

但是如何完成研究呢?

Patel说:“我希望一些最大的捐助机构将会关注精神卫生,考虑能力建设问题,不一定是精神卫生研究能力建设,而是把精神卫生整合到已有的研究项目中去。”他还说,“我们确实正在期待着把精神卫生关联起来的机遇。”

Whitworth对此表示赞同:“最重要的事情之一是我们把精神卫生纳入到卫生保健和研究的主流中去。”

毕竟,精神卫生问题——以及和它们相关的问题——一直被污名化、孤立,让人们有异样的感觉。或许现在是融合的时候了。