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抗生素耐药性与发展中国家

贾鹤鹏报道了许多因素正在增加抗生素的耐药性,医药管理部门、医生和患者在对付耐药性的战役中都要发挥作用。

挣扎在结核病等细菌类疾病负担中的发展中国家更加需要抗生素(也称抗菌素)。但是诸如假药泛滥、开处方不规范和缺乏监管和用药指导方针都在促进细菌对这些救命药物的耐药性。

抗生素耐药性指的是一种抗生素失去了有效控制和杀死细菌的能力。目标细菌通过自然选择变得更具有抗性,尽管有抗生素存在,它们仍然繁荣生息。

这并不是新问题。自从二十世纪中叶发明抗生素以来,细菌就演化着躲避它们。肯尼亚内罗毕大学医学教授Shrikant Bhatt警告说,但是,尽管这是一个全球性问题,在发展中国家甚至常见的细菌感染也显示出耐药性。

北京大学临床病理研究所副所长肖永红是中国全国抗菌素耐药性检测工作组的成员,这个工作组已经对细菌耐药性的工作进行了多年的监测。他说,在中国,耐药菌株引发了某些普通细菌感染的60%–70%,比如引发肠道感染的大肠杆菌和引发肺炎的肺炎球菌。

在缺乏医疗保健服务的国家,或者在人们不一定有钱去医院看病的国家,医生越来越无力治疗普通感染,这对公共卫生具有严重的影响。

诊断不足

肖永红认为,最直接的导致耐药性的因素是过量使用抗生素。他估计中国的医院中销售的药品有30%是抗生素,而这一数字在发达国家仅为10%。

北京大学附属人民医院呼吸科的高占成对此表示赞同。面对抗感染效果不佳时,临床医生最常用的办法是不停地轮流更换抗生素。

这种情况部分是由于中国大部分临床试验室诊断能力欠佳。“医生经常使用广谱抗生素,因为他们不能清楚地判断特定的引发疾病的病原体。”

面对抗感染效果不佳时,在中国,临床医生最常用的办法是不停地轮流更换抗生素
Flickr/interplast

在印度医院,经常根本没有实验室设备,即使有,操作也非常不规范。大多数实验室资金不足,设备落后难以实施标准检测,更不要说检测细菌是否对特定药物产生耐药性。而要可靠地得出细菌感染的类型,人们需要进行这种标准检测。

位于新德里的全印度医学研究所微生物系前任教授Pradeep Seth说,“他们最经常使用自制的是非标准抗生素培养皿”他补充说,“这种方法不可避免地会带来检验结果不一致也不可靠。这样,由于没有检测手段来决定开哪种抗生素,医生只好依靠临床判断了。”

设备和技术的升级并不能一定解决这个问题。面对那些需要迫切治疗的治病,如肺炎,医生可等不起病理检验结果,而需要使用他们的临床判断和经验。高占成认为,由于缺乏最近流行菌株的信息,医生在选择使用哪种抗生素的能力受到了严重的限制。

不良处方习惯

如果不能正确使用抗生物,它们就无法全部杀死引发病人疾病的细菌。那些残存下来的细菌就会发展出耐药性。

许多国家没有全国性的抗生素使用政策,导致对抗生素非理性和不必要的滥用。“令人吃惊的是,在印度任何一家国营医院都没有任何抗生素使用政策,这与它们的地位不符。只有很少的私立医院有抗生素政策。”

结果,这导致了不恰当的处方实践,包括错误选用抗生素、加上用量不对、治疗时期不正确。

政府对开药活动的指导不力也带来了严重的后果。

Bhatt说,在肯尼亚,医生总是开出市场上最新出现的药物,而不是把它们留着,待现有药物无效的时候再用。

这个问题伴随着两方面的压力而出现,一方面,病人坚持离开医院的时候开上抗生素,另一方面,卫生保健工作者愿意即使没有详细的医学调研和清楚的诊断,也能开出抗生素。

肯尼亚的护士本来不能不能开抗生素,但是,Bhatt说他们有时候在病人的压力下也这么做,病人直接就到这些护士家去看病了。

病人愿意从没有开药权力的保健工作者那里开药是因为一种“白大褂”效应,Bhatt认为。“任何在医院工作、穿上白大褂的人都被当作医生,这样会造成很大伤害。”

此外,他说许多医生和药剂师“太忙了”,难以识别出病人应该服用的剂量。这种情况在农村被几个人分用开给一个人的药物而更加恶化。

“即使受过最高教育程度的人也需要教育他们不服完开药剂量会导致危险,”他补充说,许多人在开始感觉好一点后就不再继续他们的疗程。

上海复旦大学公共卫生专家詹绍康说,在中国,许多结核病病人一旦症状消失后,就会停止服药。他警告说,这种不规则的用药容易导致耐药性。

中国的医生还面临着额外的困境。政府给医院的补贴只占医院收入的十分之一,卖药收入占据了医院收入的一半。开抗生素带来的经济上的好处让医院的医生面临着清晰的利益冲突。

以结核病治疗为例。这种疾病在中国的民工及其家庭中比较普遍。中国政府已经开始提供免费的结核病药物给农村和城市的穷人们。然而,詹绍康的研究表明,许多医生还坚持开其它的药物,如保肝药来防止结核药物的副作用,尽管这些保肝药并没有被世卫组织所推荐。

结果,这些被开出来的药通常很贵。这让很多穷困的病人不愿意在医院中接受治疗。

更加贫穷的病人无法负担医生开出的经常很昂贵的药
Flickr/sparktography

随着中国医药工业蓬勃发展,产量不断增加,经济规模扩大,药厂生产抗生素的成本降低。较高的利润让药厂正在试图把更多抗生素卖给医院。

中国卫生部已经发布了在医院慎用抗生素的指南。但是肖永红说,如果医院对药品销售的依赖不改变,这些措施不足以抵消医院开出更多抗生素的经济需求。

近年来,改革中国利润为导向的医疗系统的呼声不断高涨,政府已经委托不同机构进行了几个大型研究项目探讨未来改革方向。尽管目前尚未采取行动,卫生保健工作者和公共卫生专家普遍相信,以药养医的模式可能会改变。

药品销售缺乏管理

但是在一些地方,病人们没有医生的处方也能买到药。

在发展中国家,有各种原因导致人们自己去买药而不是去医生那里开药。这些因素包括负担不起医生开的药、对导致抗生素耐药性的因素缺乏认识、以及难以找到规范的药店和医院。

北京中日友好医院的医生莫晓春说,许多病人总是想着尽可能多开抗生素,省得还要第二次来医院再开一次药。詹绍康则指出,很多在城市中工作的民工存储抗生素来避免去医院。“对于那些没有被医保和劳工保护覆盖的农民工来说,住院或者不上班去看病可能会让他们丢掉工作。”

山西大同的一位退休工人郭金花说,她愿意去药店而不是去医院获取抗生素,“因为医院卖药更贵,还要排队,也看不出来医生开药有什么特殊的本领。”

2003年,中国国家食品药品监督管理局禁止药店在没有医生处方的情况下销售抗生素。但是许多药店还是找到取巧的办法。它们雇佣退休的医生坐堂开药,尽管在药店里面并不具有实施恰当检测的设备。

许多病人寻求另外的获得药品的方法,诸如药店和街头游商

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Bhatt说,在肯尼亚,越来越多的街头小贩或者没有许可证的商人也在销售抗生素,好像它们就是一种饮食补充剂。

肯尼亚卫生部疟疾控制司司长Willis Akhwale说,不规范的药店经常卖药给没有处方的人。尽管基于青蒿素的抗疟药物是处方药,许多人还是能从药店柜台上买到这些药物。

巴西政府也在努力保持对抗生素销售的控制。发达国家的药店会保留它们销售药物的所有处方,与发达国家不同,巴西只要求药店保留那些上了黑名单的药的处方——即那些可能会引发严重副作用,例如抗抑郁药物。药店必须把这些药物的销售汇报给政府的药物监督部门。

然而,抗生素不属于这类药物,这些药物销售不需要记录在案。巴西政府国民健康监督机构(Anvisa)负责管理药品销售,该机构指出,目前已经有一个待表决的法案来确保药店保留这些处方,但是它迄今为止还没有被批准。

Anvisa的调研和预防传染与副作用的项目经理Leandro Queiroz Santi说,“这部法律通过后,我们就能更好地控制药品销售了。”

非处方使用抗生素导致用药过度,而真正让人担心的还有假药。一些假药是真药被稀释的版本,它们更容易滋长耐药性,因为其中的活性成分浓度太低,不足以杀死细菌,却能让它们发展出耐药性来。

目前,廉价仿制药的市场不断扩大,这些药大多数来自亚洲,其中一些来自有声誉的生产商,能满足世界卫生组织和美国疾控中心的药品生产标准。但是,Bhatt说,这个仿制药市场充斥着假药,而且缺乏行业管理。

2007年2月,印度企业界组织印度商工联合会(ASSOCHAM)发布了一项调查,估计该国假药业每年增长25%,年销售额超过了39.5亿美元。

诸如阿莫西林、红霉素和强力霉素等常用抗生素以及常用止疼药对乙酰氨基酚(扑热息痛)的仿冒品可以在很多地方的药店柜台销售,为它们的制造商带来了巨额利润。

假冒药物的生产商居然开始把假药卖到了新德里的政府医院。印度商工联合会的调查估计,在医院中销售药物的10%—15%都是假药。药品管理当局说,假药的标签可以以假乱真,很难识别。管理部门也人手不足,装备落伍,难以大规模常规测试样品。

改革力度加大

目前,发展中国家正在改革现有惯例,制定指导原则,尽管这些工作要见效还很慢。

自从1990年代末,中国建立了全国性的研究机构来定期监测抗生素耐药性。

世界卫生组织将为医生提供了更多使用抗生素的指南

Flickr/harlemdakota

世界卫生组织的中国代表韩卓生(Hans Troedsson)表示,该机构意识到了在发展中国家抗生素耐药性的危险,并且已经与中国等发展中国家政府合作设计一个全面方案控制这种情况。

这包括设计一套机制来控制医院开不必要的抗生素,为学生和临床医生提供不断更新的有关抗生素耐药性知识的培训。世卫组织也为中国卫生部提供了更多使用抗生素的指南。

在巴西,Anvisa与泛美卫生组织(PAHO)一起,启动了一个名为Rede RM (微生物耐药性监视与控制网络) 的项目。Anvisa今年5月份还会启动一个政府媒体推广活动,警告人们没有处方服药的危险。

在本网络记者采写本文过程中,所有专家都强调,提高医疗界和病人对抗生素耐药性问题的认识非常重要。

巴西联邦药店学理事会的主席Jaldo de Souza Santos说,病人需要认识到不正确使用抗生素的后果,应该知道只有凭处方才能购买它们,并且要直接从药剂师那里购买。

在北京中日友好医院的莫小川看来,改变一般大众认识抗生素的方式很重要。她说:“一场普通的感冒用不着抗生素,但是许多病人把抗生素想作万灵药,所以他们恨不得在家中存得越多越好。”

Cassius Guimarães,Ochieng' Ogodo 和T. V. Padma也参与了此文的报道