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  • Salud mental en el mundo en desarrollo: es hora de innovar

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Las naciones en desarrollo deben dejar de imitar los servicios de salud mental occidentales y concebir en cambio estrategias basadas en la evidencia y adaptadas a sus propias necesidades, según Vikram Patel.

¿La enfermedad mental es realmente un problema de salud pública en los países en desarrollo? Desde luego, en el ámbito de la enfermedad mental no existe hoy día nada parecido a las colosales iniciativas mundiales desplegadas en torno a las enfermedades infecciosas, la salud infantil o, más recientemente, las enfermedades no transmisibles, como las cardiopatías.

Sin embargo, aunque la desconcertante falta de interés mundial parecería indicar lo contrario, la respuesta franca a la pregunta es, sin duda, afirmativa. Datos fehacientes, como los principales Sondeos Mundiales de Salud Mental, demuestran que los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en muchos países de bajos y medianos ingresos.

Un mito muy extendido, incluso entre quienes aceptan que los trastornos mentales son prevalentes en los países pobres, es que el tratamiento de este tipo de enfermedades es demasiado costoso, cuando en realidad en la actualidad existen numerosas pruebas de que no lo es. No obstante, la brecha terapéutica (la diferencia entre la cantidad de personas con trastornos y aquellas que efectivamente reciben atención basada en la evidencia) asciende al 70 u 80 por ciento en muchos países en desarrollo.

Un problema clave es que los servicios de salud mental de las naciones en desarrollo imitan a los occidentales, caracterizados por especialistas que tratan a los pacientes en centros médicos u hospitales. Dicho sistema funciona bien cuando hay suficientes especialistas y, claro está, hospitales. Pero si ambos escasean, se necesita afinar el pensamiento innovador. Estoy convencido de que el personal de salud no especializado debería convertirse en el frente de batalla de los servicios de salud mental de los países pobres y llegar a ser su parte medular.

Efectos de gran alcance

Los trastornos mentales abarcan enfermedades y grupos de edad diversos, desde el autismo y el retraso mental en la primera infancia, el uso indebido de sustancias y la esquizofrenia en adolescentes, la depresión y el trastorno bipolar en adultos, hasta la demencia en personas de edad avanzada. Su frecuencia varía mucho entre poblaciones y grupos específicos dentro de cada población. Por ejemplo, las tasas de depresión pueden variar cinco veces entre poblaciones y dentro de una población las mujeres presentan entre 1,5 y 2 veces más riesgo de sufrirla que los hombres. Los motivos de estas variaciones aún no están claros.

Además de la angustia psicológica que suponen los trastornos mentales, estas enfermedades también tienen repercusiones importantes en otros aspectos de la salud y en las oportunidades sociales y económicas de quienes las padecen.

Por ejemplo, la depresión en las madres afecta el modo en que se desarrollan los hijos; el retraso mental en los niños dificulta la finalización de sus estudios y la esquizofrenia en los adultos jóvenes aumenta el riesgo de muerte prematura.

Reducir la brecha terapéutica

El desafío más importante por enfrentar es que la mayoría de los profesionales de la salud mental del mundo en desarrollo (psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeros psiquiátricos y trabajadores sociales) parece no tener interés en resolver la brecha terapéutica. Y dados los escasos recursos para la salud mental, su injusta distribución y su aplicación ineficaz, resulta evidente que los países en desarrollo nunca serán capaces de reducir la brecha terapéutica de forma significativa si la situación sigue como está.

¿Cómo es esa situación? Se copia el modelo de trabajo de los especialistas de los países desarrollados. Estos países tienen muchos más especialistas en salud mental por habitante que los países pobres. Además, los profesionales están relativamente bien pagos, tanto en el sector privado como en el público, y trabajan dentro de servicios de salud apoyados por sistemas de bienestar social y de asistencia social multidisciplinaria de la salud mental con amplios recursos. Todo ello les permite una gran libertad de acción, sin preocuparse por asuntos puntuales de la práctica y la administración clínica.

Mientras en los países en desarrollo el énfasis siga siendo la gestión del paciente basada en el hospital o centro de salud, el profesional especializado continuará funcionando, en el mejor de los casos, como actor secundario en el proceso de mejora de la atención de la salud mental.

Ya es hora de que revisemos el papel del especialista. De ahora en adelante, éste debería pasar a desempeñar fundamentalmente cuatro tareas: Diseñar programas de atención de la salud mental que puedan ser ejecutados por no especialistas; fomentar la capacidad del sistema de salud para brindar atención, en particular apoyando al personal sanitario de primera línea; concienciar sobre los trastornos mentales y los derechos de los pacientes; y realizar investigación básica. Para lograrlo, debemos dar una nueva orientación a la capacitación de los especialistas en salud mental, prever tiempo para estas actividades en el contrato laboral y proporcionar incentivos para favorecer el compromiso de la comunidad.

La evidencia

Habrá quienes pongan en duda que transferir la atención de la salud mental al personal sanitario lego sea una estrategia eficaz y segura. De hecho, casi todos los datos disponibles sobre intervenciones eficaces en trastornos mentales en países en desarrollo indican que la estrategia de trasladar tareas al personal de salud no especializado ofrece sus ventajas.

Un excelente ejemplo ha sido la terapia interpersonal —un tratamiento psicológico para la depresión— que tuvo lugar en la Uganda rural. Allí, un estudio aleatorio analizó el tratamiento que brindaron personas comunes con la capacitación y supervisión adecuadas, y se observó su gran eficacia.

Por supuesto, la escasez de recursos humanos no es un problema exclusivo de la salud mental. Los países en desarrollo ya están evaluando y abogando por esta estrategia de desplazamiento de tareas para toda una gama de asuntos sanitarios, incluida la salud materno-infantil.

Llamar la atención de los donantes

El evidente desinterés de grandes agencias mundiales de salud por los trastornos mentales está entorpeciendo el proceso de mejora de los servicios de salud mental en los países en desarrollo. Indudablemente, en los últimos años ha aumentado el reconocimiento de la salud mental, pero tampoco deja de ser cierto que la mayor parte de las iniciativas mundiales de salud siguen relegando los trastornos mentales al ostracismo.

El estigma que rodea a la enfermedad mental seguramente tendrá su peso a la hora de explicar esta negación, pero también lo tendrá la visión arcaica de que la salud mental no es relevante para la salud mundial, que padecer una enfermedad infecciosa como la tuberculosis es más importante para las personas que sufrir esquizofrenia, que las inversiones en trastornos mentales carecen de costo-efectividad, o que para los pobres, la salud mental no es un bien preciado.

Es una situación extraña, dada la abundante evidencia disponible sobre la carga de la enfermedad mental y sus posibilidades de tratamiento en los países en desarrollo. Y más extraña aún si se tiene en cuenta que la mayoría de los organismos y personas que fijan las prioridades mundiales de salud residen en países ricos con sistemas sanitarios que favorecen grandes inversiones en salud mental. Parecería que aquellos que ya gozan de una buena atención de la salud mental creen que la gente de los países pobres tiene asuntos más importantes de qué ocuparse que los trastornos mentales. No podría imaginar otra razón que explique por qué las iniciativas mundiales de salud hacen sistemático caso omiso de estos trastornos.

Realzar el perfil de la salud mental requiere un trabajo de promoción, no sólo en el ámbito de las comunidades locales, sino también frente a los expertos mundiales que fijan la agenda de salud para el mundo en desarrollo. Aquellos que reconocen el problema e identifican las posibles soluciones no deben dejar de comprometerse con los expertos, difundir información a través de los medios, fortalecer las voces y la capacidad de los movimientos de pacientes y poner de relieve las inaceptables violaciones a los derechos humanos cometidas contra las personas que padecen trastornos mentales. Y si todo esto fallara, tendremos que denunciar con nombre y apellido a aquellos que sigan ignorando el sufrimiento de cientos de millones de niños y adultos que luchan contra los problemas de salud mental tratables.

Vikram Patel es psiquiatra y catedrático del London School of Hygiene and Tropical Medicine.

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