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  • Análisis biomédico: Apoyar la atención extrahospitalaria

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El mundo en desarrollo debe valorar la asistencia extrahospitalaria y ofrecer pautas éticas más claras para la práctica, dice Priya Shetty. 

Traducir la investigación que realiza la torre de marfil académica a prácticas factibles en terreno en los países desarrollados es complicado. Los trabajadores de la salud en la primera línea del cuidado médico y la prevención de enfermedades con frecuencia enfrentan enormes problemas, tales como escasez de fármacos, equipamiento médico obsoleto y transporte poco confiable para atravesar terrenos remotos u hostiles. 

Los programas que logran llevar la atención de salud a la comunidad son a menudo implementados por organizaciones no gubernamentales y tienden a ser adaptados de forma única a contextos y restricciones locales, lo que significa que no siempre pueden adherir a estrictos códigos de práctica dictados en las oficinas centrales de la ONU. 

Los programas comunitarios son un pilar en la atención de salud en los países pobres, donde la infraestructura de salud convencional está siempre colapsada o es inaccesible. 

Pero éstos tienden a ser subvalorados y poco investigados, particularmente cuando se trata de evaluar su efectividad y ética. 

Programas comunitarios 

El llamado a realizar más investigación para mejorar los sistemas de salud en las naciones en desarrollo ha sido hecho anteriormente y se le darán nuevos ímpetus en noviembre, durante el Primer Simposio Global de Investigación en Sistemas de Salud, copatrocinado por la OMS y el Foro Global para la Investigación en Salud. 

Tal investigación es necesaria para ayudar a establecer directrices nacionales e internacionales basadas en la evidencia, con el fin de aconsejar qué funciona en la práctica y qué marcos éticos son apropiados. 

Muchos expertos coinciden en que asegurar que la investigación sobre sistemas de salud sea verdaderamente exhaustiva representa un gran desafío. Esto significa incluir no sólo los aspectos ‘obvios’, tales como mejorar el envío de medicamentos u ofrecer mejores instalaciones médicas, sino también los ampliamente ignorados, como las alternativas para reforzar los programas comunitarios. 

Shenglan Tang, del Programa Especial para la Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales (TDR, por sus siglas en inglés) de la OMS, quien está ayudando a coordinar el simposio de noviembre, dijo a SciDev.Net que si bien los trabajadores de la salud comunitaria son parte vital de la fuerza de trabajo en salud global, siempre están “mitad adentro, mitad afuera” del marco más amplio. 

Se espera que ellos llenen brechas esenciales en la entrega de atención de salud, dijo, pero alcanzan menos respeto o remuneración que sus contrapartes en instituciones convencionales como los hospitales. 

Una razón es que las personas en la primera línea de los programas comunitarios suelen provenir de poblados rurales y tienen menos educación que otros profesionales de la salud. Sin embargo, ser locales es la clave de su éxito: como miembros de la comunidad pueden lograr más fácilmente la confianza y aceptación de las personas a quienes prestan sus servicios. 

Poca educación, pero no poca salud 

Las limitaciones bajo las que operan los programas de salud comunitaria requieren de una cierta flexibilidad en el marco ético. 

Pero hay pocas directrices sobre qué compromisos éticos pueden hacerse. Como resultado, se deja que las organizaciones establezcan sus propias reglas, y esto inevitablemente levanta críticas de la comunidad sanitaria mundial. 

Por ejemplo, la forma más exitosa de reducir la mortalidad neonatal en los países en desarrollo — la atención neonatal en el hogar (HBNC, por sus siglas en inglés), que fue diseñada en India por los activistas sociales Rani y Abhay Bang, de la organización no gubernamental SEARCH — ha tomado años para ser aceptada por la OMS y la comunidad sanitaria global. 

Este retraso se debió en gran medida a que el método se basa en que mujeres escasamente educadas administren cuidados neonatales, lo que algunos académicos consideran antiético. Pero la escasez de médicos y enfermeras en muchos pueblos remotos implica que, a menos que las mujeres acepten a las trabajadoras de la salud escasamente educadas, sus bebés no recibirán ningún cuidado. 

Hacer concesiones a la educación del personal de atención no necesariamente significa hacer concesiones a la calidad. Hay amplia evidencia de que el enfoque de los Bang funciona: las tasas de mortalidad neonatal han caído en dos tercios en poblados rurales de Gadchiroli, donde el sistema fue pionero. 

Factores locales 

Torcer las reglas éticas de los programas de salud comunitarios no tiene que comprometer el rigor científico de su evaluación, dice Abhay Bang. Los métodos todavía pueden ser probados en terreno y evaluados científicamente para sopesar sus costos y beneficios. Por ejemplo, el HBNC fue sometido a ensayos de campo en varios contextos por una década y los resultados han sido publicados en revistas como The Lancet

Pero los países pobres también deben incorporar otros factores en la ecuación, dice Bang, incluyendo la carga de enfermedades y la prioridad, viabilidad, costo, cultura local y disponibilidad de atención de salud. 

Cuando se consideran estos factores, un fármaco que se considera poco ético en el mundo desarrollado podría ser apropiado para contextos de países en desarrollo. Por ejemplo, dice Bang, ensayos de campo con el antibiótico cotrimoxazol demuestran que es muy efectivo, pese a que no se usa para tratar infecciones neonatales en Estados Unidos debido a que puede, en algunos casos, agravar la ictericia. Pero es una complicación rara y debido a que el fármaco es asequible y no requiere conservarse en frío, es adecuado para lugares de escasos recursos. 

“Cualquier juicio sobre la ética de usar cotrimoxazol debe considerar los otros factores climáticos, sociales y de atención de salud”, dice Bang. 

Sin directrices internacionales basadas en evidencia sobre cómo adaptar principios éticos a situaciones realistas, los proveedores de atención en salud continuarán enfrentando críticas por no satisfacer los estándares internacionales de atención (pese a lo irreal que esto pueda ser). 

Manejar un programa de salud comunitaria supone muchos desafíos, pero obtener el apoyo y las directrices científicas de la comunidad de salud global no debiera ser uno de ellos.

 

La periodista Priya Shetty se especializa en asuntos relacionados con el mundo en desarrollo, cambio climático y derechos humanos. Ha trabajado como editora de noticias de New Scientist, editora asistente en The Lancet y editora delegada en SciDev.Net.

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