Extraer lo global de las campañas de salud

Últimas etapas de erradicación de polio sugieren un nuevo modelo de campañas de salud mucho más sensible a cambios globales y contexto local.

Han sido un par de meses bastante ocupados para la Iniciativa Global de Erradicación de la Poliomielitis (GPEI por sus siglas en inglés). Los ataques mortales contra vacunadores en Pakistán concitaron una renovada atención mundial a la campaña, y posteriormente Bill Gates hizo público su compromiso personal para terminar con la polio. [1] La GPEI ha respondido con una estrategia para lo que llama el ‘resultado final’. [2]

En cierto modo hemos visto esto antes. El equipo de erradicación de la poliomielitis se comprometió a poner fin a la enfermedad para el año 2000 y luego para 2005. Los éxitos pasados son alentadores: la humanidad erradicó la viruela y más recientemente la peste bovina, un virus mortal que afecta al ganado. Sin embargo, el contexto dentro del cual opera la GPEI sugiere que podemos aprender mucho más de los éxitos del pasado.

El modelo de la viruela

La viruela es citada a menudo por la campaña de erradicación de la polio como un modelo del cual aprender. De hecho, las similitudes entre las dos campañas son sorprendentes.

Ambos esfuerzos fueron recibidos con una desconfianza persistente -y a menudo localizada- frente a la vacuna. En la India, por ejemplo, el boicot y otras formas de resistencia se extendieron durante dos siglos.

Ambos fueron atrapados en la geopolítica de la época. Las campañas contra la viruela fueron implicadas en las tácticas de la Guerra Fría, debido a que los Estados Unidos y la Unión Soviética eran los distribuidores iniciales clave de la vacuna, mientras que los esfuerzos posteriores al 9/11 para erradicar la polio han tenido que negociarse con la resistencia política musulmana alrededor del mundo.

Finalmente, las últimas etapas de las campañas se han visto marcadas por retos en algunas regiones; en el caso de la viruela fueron la inseguridad y la sequía que asolaba el Cuerno de África, mientras que para la polio son Afganistán, Nigeria y Pakistán, donde el virus aún circula.

Sin embargo, no debemos exagerar las similitudes entre las dos campañas. Un informe de 1988 de la OMS dando cuenta de la erradicación de la viruela revela algunas diferencias percibidas entre las dos campañas. [3]

Brindando lecciones para futuras campañas de erradicación, el informe señala que los esfuerzos de la polio dependerían del éxito de la vacunación occidental (que estaba en sus comienzos en 1988).

Pero ahora parece ingenuo basar la erradicación de la polio en los esfuerzos que funcionaron en Europa y América del Norte. La GPEI ha aprendido esta lección, y en su estrategia de resultado final muestra cómo la ciencia y las tácticas detrás de los días nacionales de inmunización han evolucionado a partir de su experiencia en diferentes países.

Es probable que continúe el alejamiento de la receta que modela las campañas globales de salud basándose en Occidente.

La evolución de la ciencia

Como lo reconoce el informe de la OMS, existen diferencias significativas entre la viruela y la polio en cuanto a inmunología y efectividad de la vacuna. La vigilancia de la polio es, asimismo, más complicada debido a que las personas infectadas con el virus no siempre muestran síntomas.

Y las directrices para la vacunación que funcionaron en los países desarrollados tuvieron que ser revisadas para las nuevas circunstancias. Para 2006, por ejemplo, los vacunadores de polio habían dejado de dar a los niños las dos gotas dos veces, pues no estaban completamente seguros de cuántas gotas se necesitaban y con qué frecuencia en lugares como las barriadas hacinadas y poco higiénicas.

Estas brechas entre el conocimiento y la naturaleza cambiante de la ciencia complicaron la entrega, sobre todo porque la construcción de confianza con las comunidades reticentes se volvió difícil debido a que los protocolos de las vacunas se cambiaban constantemente.

Sin duda, las brechas en el conocimiento científico afectarán los esfuerzos para impedir cualquier amenaza a la salud global. Y hacer suposiciones acerca de cómo controlar enfermedades basándose en modelos pasados no nos servirá de mucho: las amenazas están cambiando, y también las herramientas que están a nuestra disposición. Los avances en la investigación de las células madre y las terapias de genes nos llevan a suponer un nuevo mundo de vacunas a la medida.

Redes complejas

El informe sobre la viruela indica que la OMS es la única entidad con la legitimidad, el alcance y la experiencia para coordinar una campaña de erradicación. Gran parte de los esfuerzos de entonces eran bilaterales, entre la OMS y los gobiernos nacionales. Esto definitivamente ya no es el caso: la campaña contra la polio es distribuida a través de un complejo ecosistema de organizaciones, actores públicos y de la sociedad civil.

Por ejemplo, mientras que el científico australiano Frank Fenner es ampliamente reconocido como el héroe de la erradicación de la viruela, no hay una figura insigne para la polio. ¿Podría ser Bill Gates o algún campeón de hace mucho tiempo como Elly Ogden de USAID?

Actualmente trabajamos en un mundo más multipolar y la influencia, el apoyo o la oposición pueden provenir de muchos lugares. Las campañas globales no pueden seguir dependiendo de estructuras centralizadas de poder. Por ejemplo, países como Pakistán están devolviendo el manejo de la salud pública al nivel provincial.

Es esta complejidad de agendas y voces la que ha contribuido al arresto de periodistas en Nigeria por supuestamente incitar al asesinato de los vacunadores. Los vacunadores necesitan pensar cómo propiciar un diálogo con las comunidades para estimular las demandas de vacunación en lugar de depender solamente de la legislación y centrarse en salvaguardar la cadena de frío de las vacunas.

Un parto difícil

Entender la ciencia fundamental y cómo aplicarla es solo una parte del reto de la erradicación. El suministro es el obstáculo final, y el reparto exitoso depende de la capacidad de gobernanza local, lo que representa un dilema para las campañas globales.

Por una parte, las campañas globales están dispuestas a integrarse con las estructuras locales de salud porque la falta de una apropiación nacional es una gran responsabilidad. De otro lado, los sistemas de salud en los países en desarrollo enfrentan retos críticos, en torno a proporcionar acceso igualitario a la atención y confianza en el tratamiento a través de la prevención. Pero también hay ciertas eficiencias en el suministro de una campaña a escala global.

Resolver este dilema sí es posible. Pero está claro que el camino a seguir requerirá de un compromiso más sofisticado con las estructuras locales de salud del que hemos visto hasta ahora. Una palabra que se repite en toda la estrategia de resultado final de la polio es ‘microplanificación’.

Hay poesía en reconocer que la única manera de cosechar los beneficios de las decenas de miles de millones de dólares gastados en la polio es centrándose en las familias más marginales de las comunidades más aisladas en los próximos cinco años. Y es que en verdad se trata de centrarse en los sistemas a un nivel profundamente local.

Nick Ishmael Perkins
Director SciDev.Net
@nick_ishmael