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  • Les défis posés par la malnutrition : faits et chiffres

Pour une alimentation équilibrée, il faut bien plus qu'un simple apport en calories. La malnutrition touche une personne sur trois dans le monde
Crédit image: Flickr/World Bank Photo Collection

Pour une alimentation équilibrée, il faut bien plus qu'un simple apport en calories. Priya Shetty évalue les conséquences d'une mauvaise nutrition, ainsi que l'étendue des défis à relever.

La faim, un terme émotif pour designer la sous-nutrition. Le mot évoque des images de famine et de privation de nourriture dans le monde en développement. Techniquement, la sous-nutrition est la conséquence d'une alimentation insuffisante et de maladies infectieuses récurrentes. La sous-nutrition inclue une grave insuffisance pondérale ou le fait d'être dangereusement maigre (marasme), d'être trop petit ('stunted') et de manquer de vitamines et de sels minéraux. 

Mais les problèmes alimentaires dans le monde sont de loin plus complexes et généralisés que la simple sous-nutrition.

Certes, de nombreuses personnes n'ont simplement pas de quoi manger et chaque année, environ 1,5 million d'enfants meurent suite à une émaciation due à une sous-nutrition grave. Mais la plupart des personnes vivant dans les pays en développement ne font jamais face à une privation totale de nourriture. Pour eux, la malnutrition est le plus souvent la conséquence d'une alimentation non équilibrée ou inadaptée.

Certaines populations dépendent ainsi d'aliments à forte teneur calorique comme le maïs ou le riz. Mais une bonne alimentation ne se résume pas seulement à la consommation de calories en quantité suffisante.  Il faut également des protéines et des micronutriments qu'on ne peut obtenir qu'en s'alimentant de façon équilibrée. Quand les gens ne mangent ou ne peuvent manger une variété suffisante d'aliments, ils tombent dans la malnutrition. Ils peuvent survivre, mais ils ne s'épanouissent pas.

Garantir la sécurité nutritionnelle fait déjà partie des priorités des pays en développement, notamment en assurant l'accès à la nourriture. Mais il devient de plus en plus clair que cela ne suffit pas. Pour protéger les populations vulnérables, les gouvernements doivent garantir leur sécurité nutritionnelle.

A cet effet, il leur faudra tourner vers des interventions efficaces sachant apporter des solutions à la malnutrition et la prévenir à court terme, tout en s'attaquant, à plus longue échelle, à ses causes sous-jacentes, notamment la pauvreté, l'insuffisance de la production agricole, l'absence de sensibilisation, et des soins de santé et une hygiène insuffisants.

Le fardeau de la malnutrition

En l'an 2000, l'OMS a estimé qu'une personne sur trois dans le monde souffrait de malnutrition. [1] En 2009, l'Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO) chiffre le nombre de personnes souffrant de la sous-nutrition sévère à plus d'un milliard. [2]

Ces chiffres impressionnants sont en partie le résultat d'une augmentation lente mais constante du nombre de personnes souffrant de la malnutrition au cours de la dernière décennie. Les difficultés économiques sont en partie responsables. Avec les crises alimentaire et énergétique qui ont sévi entre 2006 et 2008, des millions de personnes ont perdu leur capacité d'accès aux denrées alimentaires essentielles. Et la crise financière de l'an dernier a entraîné, selon les estimations, 100 millions de personnes supplémentaires dans la malnutrition. [2]

Le fardeau de la malnutrition tombe presque entièrement au monde en développement, avec l'Asie du Sud et l'Afrique sub-saharienne parmi les régions les plus touchées (Voir Figure 1).

Figure 1 : Pourcentage de la population souffrant de la sous-nutrition (source : FAO). [3]

La malnutrition peut avoir de graves conséquences (voir Encadré 1). Même le manque de micronutriments dont l'être humain n'a besoin qu'en très petites quantités peut être une cause de décès, parce que sans ces micronutriments, le corps ne peut produire les enzymes et les hormones essentielles pour la croissance et le développement.

Encadré 1 : La nutrition dans le monde, en chiffres
 
Un fardeau mondial
  • 1,02 milliard de personnes souffrent de la sous-nutrition, une forme grave de malnutrition.
  • 99 pour cent de personnes souffrant de sous-nutrition vivent dans les pays en développement.
  • 642 millions de personnes en Asie et dans le Pacifique sont mal nourries.
  • Plus de 60 pour cent de personnes souffrant de sous-nutrition chronique sont des femmes.

La malnutrition infantile

  • 6 millions  d'enfants meurent chaque année de causes sont liées à la malnutrition.
  • 1,5 million d'enfants meurent chaque année de marasmes à cause de la dénutrition.
  • 178 millions d'enfants souffrent de croissance retardée ('stunting'), en partie parce qu'ils ne consomment pas assez d'aliments ou de vitamines.
  • 146 millions d'enfants âgés de moins de cinq ans souffrent d'insuffisance pondérale.
  • Plus de 50 pour cent de ces enfants de moins de cinq ans en insuffisance pondérale vivent en Asie du Sud.
  • 20 pour cent des décès d'enfants de moins de cinq ans pourraient être évités par le respect des directives en matière d'allaitement maternel.

Déficiences en micronutriments

  • Plus de 500.000 décès d'enfants chaque année sont dus à la carence en vitamine A.
  • Plus de 20 pour cent d'enfants âgés de moins cinq ans dans le monde en développement souffrent d'anémie liée à une carence en fer.
  • 40 à 60 per cent des enfants dans le monde en développement ont un retard mental dû la carence en fer.
  • 2 milliards de personnes dans le monde souffrent d'une carence en iode.
  • 176,000 personnes meurent chaque année de diarrhée liée à une carence en zinc.
  • 406.000 personnes meurent chaque année de pneumonie liée à une carence en zinc.
Les coûts économiques
  • Entre US$20 et 30 milliards, c'est l'estimation du coût annuel de la sous-nutrition pour le développement économique.
  • 12 pour cent, c'est le manque à gagner en salaires perçus au cours d'une vie entière que l'on peut attribuer aux années d'études perdues à cause de la malnutrition au Zimbabwe.

La surnutrition

  • Jusqu'à 20 pour cent d'enfants de moins cinq ans sont en surcharge pondérale dans certains pays en développement.

Adaptés de statistiques publiées par l'OMS et le Programme alimentaire mondial.

Nutrition et maladie

Les chercheurs constatent qu'il existe des interactions entre la nutrition et le traitement de la plupart des maladies, qu'elles soient infectieuses ou chroniques. La lutte contre ces maladies nécessite donc une amélioration de l'alimentation.

La malnutrition et l'infection forment un cercle vicieux, et souvent mortel. La malnutrition affaiblit le système immunitaire, aggravant la susceptibilité à l'infection. L'infection, à son tour, épuise le stock de nutriments et d'énergie, compromettant le traitement et aggravant les dégâts causés par les maladies infectieuses (voir Encadré 2).

Encadré 2 : Le VIH et malnutrition

Si le traitement médical du VIH a enregistré des progrès rapides au cours de dernières décennies, un des paramètres essentiels du traitement de la maladie, à savoir une bonne alimentation, reste souvent négligé.

Les systèmes immunitaires des personnes souffrant de sous-nutrition sont affaiblis, les rendant plus vulnérables à l'infection au VIH. L'infection au VIH, quant à elle, complique l'assimilation des nutriments contenus dans les aliments à cause des diarrhées fréquentes. La séropositivité perturbe aussi l'assimilation des lipides et des vitamines lipo-solubes, ce qui aggrave les carences en nutriments.

Le virus augmente également les dépenses d'énergie au repos, ce qui implique que les personnes infectées doivent consommer plus de protéines que d'habitude. Chez les enfants infectés par le VIH, les besoins en énergie peuvent être multipliés par deux.

Les conséquences sont à la fois sociales et cliniques. La faim peut pousser les gens à adopter des comportements à risque, proposer par exemple des rapports sexuels en échange d'argent ou de nourriture, augmentant ainsi leur risque d'infection par le VIH.

Les spécialistes du VIH et les nutritionnistes prônent de plus en plus la mise en place d'interventions conjointes (voir La nutrition primordiale pour faire baisser les taux d'infections),  en orientant par exemple l'aide alimentaire vers les séropositifs, afin de soutenir la thérapie antirétrovirale.

Mais la nutrition ne saurait être un substitut aux antirétroviraux, comme en témoigne l'expérience sud-africaine.

Selon les estimations des chercheurs de Harvard, entre 2000 et 2005, 330.000 sud-africains sont décédés du VIH/sida, et 35.000 enfants sont nés séropositifs, à cause de l'inaction du gouvernement et de la non fourniture des antirétroviraux. [4]

Il y a environ cinq ans, un médecin allemand, Matthias Rath, s'est rendu en Afrique du Sud pour dénoncer les antirétroviraux comme toxiques et inutiles, prétendant que ses pilules de vitamines à elles seules pouvaient venir à bout du VIH. Hélas, il a bénéficié du soutien de Manto Tshabalala-Msimang, alors ministre de la santé.

Avec l'entrée en fonction d'un nouveau gouvernement et d'un nouveau ministre de la santé, le négationnisme VIH semble avoir vécu son heure (voir South African court bans trial of 'vitamin HIV cure').

Mais intégrer nutrition et VIH reste difficile. A ce jour, ainsi, peu de données sont disponibles sur la meilleure forme d'intervention nutritionnelle ou sur l'efficacité-coûts des interventions nutritionnelles dans le traitement du VIH dans les pays pauvres.

Tant que ces problèmes ne seront pas résolus, l'efficacité des antirétroviraux risque d'être à jamais compromise.

Les enfants, principales victimes

La malnutrition peut affecter toutes les couches de la population, mais les enfants sont sans aucun doute les plus durement touchés. Selon les estimations de l'OMS, plus du tiers des décès d'enfants sont causés par la sous-nutrition. [5]

Les scientifiques insistent sur l'importance de la nutrition au cours des premières années de vie. La malnutrition du fœtus peut causer un faible poids de naissance, des malformations et de faibles taux de survie des nouveaux nés. Elle aggrave aussi le risque de maladies chroniques comme le diabète et l'obésité, à l'âge adulte.

Les carences en micronutriments peuvent avoir de graves conséquences. Chaque année, jusqu'à un demi million d'enfants qui ont une carence en vitamine A perdent la vue, dont la moitié meurt au cours de l'année suivant la perte de la vue ; et la carence en fer a des effets néfastes sur le développement mental chez 40 à 60 pour cent des enfants dans les pays en développement.

Plus inquiétant encore, les dégâts causés par la sous-nutrition au cours des premières années seraient, selon des preuves croissantes, irréversibles après l'âge de deux ans. [6]

La malnutrition des enfants peut causer des dommages dont les séquelles persistent pendant toute la vie en freinant le développement intellectuel et la productivité – la recherche le montre clairement. Une étude menée au Zimbabwe a établi que les enfants souffrant de 'stunting' commencent l'école sept après les enfants non affectés.

D'autres études menées à travers le monde en développement ont également établi un lien entre la sous-nutrition au cours des premières années de vie et le faible taux de scolarité, la baisse du taux de productivité économique, la petite taille à l'âge adulte, et la faiblesse du poids des enfants à la naissance. [7]

Et des études de long terme menées au Guatemala suggèrent que les interventions nutritionnelles ont des effets persistants sur la scolarité et la productivité économique. [8] Ainsi, on a constaté que les garçons à qui l'on donne régulièrement de suppléments alimentaires très nutritifs avant l'âge de trois ans ont une capacité de lecture, de compréhension et une aptitude cognitive non verbale supérieures, et gagnent des salaires horaires de 46 pour cent plus élevés.

Paradoxalement, la sous-nutrition au cours des premières années de vie peut prédisposer les gens aux maladies chroniques souvent associées à la suralimentation, tels que le diabète et l'obésité, à l'âge adulte.

Privilégier la qualité et non la quantité

Toutefois, une augmentation de l'offre de denrées alimentaires ne se traduit pas nécessairement par une amélioration de la nutrition.

En effet, 'la transition nutritionnelle' en cours dans certains pays en développement en forte croissance et qui s'accompagne de l'abandon par les populations des régimes alimentaires traditionnels et l'adoption de modes de vie plus sédentaires, est loin d'être anodine. Des études suggèrent que les populations ayant accès à des aliments très caloriques tirent l'essentiel de leurs calories de lipides et de sucre. De même, la consommation de féculents et d'aliments riches en micronutriments comme les fruits et les légumes reste faible. [9]

La progression rapide de l'obésité crée de nouvelles sous-couches de la population qui font face à des problèmes de santé liés à la surcharge pondérale, tout en souffrant d'une carence en nutriments essentiels dont elles ont besoin pour être en bonne santé.

Dans de beaucoup de pays, le nombre de personnes obèses dépasse de loin celui des personnes en insuffisance pondérale, et ce même dans les régions rurales les plus pauvres (voir Figure 2). Au Mexique, par exemple, près de 60 pour cent de la population est en surcharge pondérale, contre moins de 10 pour cent en insuffisance pondérale.

Figure 2 : Pourcentage de femmes rurales (âgées entre 20 et 49 ans) en insuffisance et en surcharge pondérales dans certains pays en développement. (Source : Barry M. Popkin, Université de North Carolina, Programme interdisciplinaire sur l'Obésité).

La Chine fait également face à une épidémie d'obésité (Voir China too must confront obesity). Le pays compte 215 millions de personnes en surcharge pondérale, et seuls l'Australie et la Grande-Bretagne affichent un taux similaire de progression annuelle de l'obésité. [10]

Des solutions génétiques

Et si nous pouvions résoudre les problèmes nutritionnels en modifiant légèrement notre constitution génétique ? L'idée selon laquelle nos gènes conditionnent la façon dont nous assimilons les micronutriments a donné naissance à un domaine de recherche dénommé nutrigénomique. [11]

Parfois, le lien entre la génétique et les nutriments se manifeste assez simplement, sous la forme d'allergies ou d'intolérances alimentaires (par exemple, l'intolérance au lactose est répandue en Asie du Sud-Est et en Afrique australe)

Dans d'autres cas, ce lien est plus complexe. Par exemple, la modification du régime alimentaire des malades souffrant d'une cardiopathie ou de cancer aura des résultats très variés, en fonction de la personne et de sa constitution génétique.

Comprendre l'interaction entre gènes et nutriments chez des individus ou des groupes de population pourrait contribuer au développement d'interventions adaptées, susceptibles d'améliorer la situation nutritionnelle dans le monde en développement (voir Mettre la génétique à contribution dans la lutte contre la malnutrition). Mais la recherche en nutrigénomique est encore à un stade précoce et demeure peu susceptible de produire des solutions pragmatiques dans un avenir proche.

Qu'en est-il de la modification génétique des aliments ? Les aliments transgéniques sont un moyen d'assurer une production de denrées dans un contexte de changements climatiques (voir Les cultures peuvent-elles résister au changement climatique ?).  La technologie GM permet aussi le développement d'aliments biofortifiés comme le riz doré enrichi en vitamine A, aujourd'hui de notoriété publique. Mais la mise au point d'aliments génétiquement modifiés reste sujet à polémique : est-ce justifié ? est-ce possible ? (voir Les cultures GM peuvent-elles nourrir les pauvres ?)

Efficacité avérée

Il existe plusieurs autres interventions nutritionnelles à l'efficacité avérée qui pourraient  contribuer à l'allégement de l'incidence de la malnutrition dans le monde, à condition d'être adoptées à grande échelle. Il s'agit notamment de la supplémentation en micronutriments, et la fortification des aliments.

Les suppléments de micronutriments sont largement recommandés et se sont montrés efficaces dans la réduction des problèmes lies à la malnutrition. Selon les estimations de l'OMS, 1,25 million de décès ont été évités depuis 1998 grâce aux suppléments de vitamine A. Et la supplémentation en fer au Nicaragua a permis de réduire d'un tiers l'incidence de l'anémie chez les femmes enceintes. [12]

Environ deux tiers des ménages dans le monde en développement ont accès au sel iodé

The Micronutrient Initiative

Le sel iodé est l'aliment fortifié le plus répandu et selon l'OMS, les carences en iode ont été significativement réduites depuis le lancement de la campagne mondiale d'iodation universelle du sel en 1993. Près des deux tiers des ménages du monde en développement ont aujourd'hui accès au sel iodé et le nombre de pays où la carence en iode est un problème de santé publique a été diminué de moitié au cours de la dernière décennie.

Plusieurs organismes internationaux recommandent également l'enrichissement des denrées alimentaires comme le sucre et la farine de blé. En outre, 58 pays, dont de nombreux pays en développement, se sont maintenant dotés d'une législation qui impose l'enrichissement de la farine avec de l'iode ou l'acide folique.

Les 'sprinkles', des micronutriments en poudre conditionnés en paquets de dose unique à verser sur les aliments, se sont avérés efficaces dans la réduction de l'anémie dans plusieurs pays en développement en Amérique latine, en Asie du Sud et en Afrique sub-saharienne.

La sensibilisation et le suivi de la croissance sont également essentiels pour l'amélioration de l'alimentation. Le suivi de la croissance aide à identifier les premiers signes de malnutrition et, dans les cas où l'intervention s'accompagne d'une sensibilisation efficace au changement des comportements, elle peut également réduit la prévalence du stunting. [12] Parmi les recommandations figurent l'allaitement des nourrissons et des jeunes enfants, la poursuite de l'allaitement maternel accompagné de sels de réhydratation orale en cas de diarrhée.

Par ailleurs, des programmes de protection sociale peuvent servir de filet de sécurité nutritionnelle à court ou à moyen terme, surtout en période de crise (voir La sécurité nutritionnelle en question). Il peut s'agir de programmes travail contre nourriture, de tickets d'alimentation, de repas scolaires et d'argent versé en échange d'une fréquentation régulière des écoles ou des centres de santé par les enfants. [2]

Les causes profondes

Mais tout effort visant à sauvegarder la nutrition à long terme doit s'attaquer aux causes profondes de la malnutrition, à savoir la pauvreté, l'insécurité alimentaire, le faible niveau d'éducation, l'insuffisance des soins de santé et la mauvaise hygiène.

L'investissement dans l'agronomie en vue d'accroître les qualités nutritives des aliments a également un rôle clé à jouer. Et les changements climatiques en font une mesure importante à double titre. L'évolution du climat pourrait même rendre les cultures actuelles moins nutritives en altérant la teneur relative en protéines des denrées alimentaires de base (voir La ‘faim cachée’ causée par les changements climatiques).

Mais une simple augmentation de la productivité agricole en vue de garantir la disponibilité des aliments devrait néanmoins être l'une des grandes priorités pour les pays en développement. Et plusieurs organismes, notamment la FAO et l'Institut international de Recherches sur les Politiques alimentaires (IFPRI) en conviennent.

La journaliste Priya Shetty est une spécialiste des problèmes du monde en développement, dont la santé, les changements climatiques et les droits humains. Elle a travaillé comme directrice de l'information à New Scientist, rédactrice adjointe à The Lancet et éditorialiste à SciDev.Net.

Références

[1] Turning the Tide of Malnutrition: Responding to the challenge of the 21st century. WHO, Geneva (2000)

[2] The State of Food Insecurity in the World: Economic crisis — impacts and lessons learned. FAO, Rome (2009)

[3] The State of Food Insecurity in the World 2006: Eradicating world hunger — taking stock ten years after the World Food Summit. FAO, Rome (2006)

[4] Chigwedere, P. et al. Estimating the lost benefits of antriretroviral drug use in South Africa. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 49, 410–415 (2008)

[5] 10 Facts on Nutrition. WHO, Geneva (2008)

[6] Ruel, M. & Hoddinott, J. Investing in Early Childhood Nutrition. IFPRI, Washington, United States (2008)

[7] Victora, C. G. et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. The Lancet 371, 340–357 (2008)

[8] Hoddinott, J. et al. Effect of a nutrition intervention during early childhood on economic productivity in Guatemalan adults. The Lancet 371, 411–416 (2008)

[9] Eckhardt, C. L. Micronutrient Malnutrition, Obesity, and Chronic Disease in Countries Undergoing the Nutrition Transition: Potential Links and Program/Policy Implications. IFPRI, Washington, United States (2006)

[10] Popkin, B. M. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable diseases. American Journal of Clinical Nutrition 84, 289–98 (2006)

[11] Mutch, D. M., Wahli, W., Williamson, G. Nutrigenomics and nutrigenetics: the emerging faces of nutrition. Federation of American Societies for Experimental Biology Journal 19, 1602–1616 (2005)

[12] Levinson, F. J. & Bassett L. Malnutrition is Still a Major Contributor to Child Deaths. Population Reference Bureau (2007)

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