Adapter les campagnes de santé aux réalités locales

Les dernières étapes de l'éradication de la polio montrent qu'il faut concevoir un nouveau modèle de campagne de santé mieux adapté à l'évolution du monde et au contexte local.

Ces deux derniers mois ont été particulièrement chargés pour l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP). Des attaques meurtrières contre des agents de vaccination au Pakistan ont apporté un regain d'intérêt mondial à la campagne, puis Bill Gates a rendu public son engagement personnel pour l'éradication de la poliomyélite. [1] L'IMEP a réagi avec une stratégie de 'fin de partie'. [2]

À certains égards, nous nous sommes retrouvés par le passé au même stade qu'aujourd'hui. L'équipe d'éradication de la poliomyélite a promis de mettre fin à cette maladie en 2000, puis en 2005. Les succès passés sont encourageants — l'humanité a éradiqué la variole, et plus récemment la peste bovine, un virus mortel qui affectait les bovins. Mais le contexte dans lequel se déroule l'IMEP semble indiquer que nous ne pouvons qu'apprendre des succès passés.
 

Le modèle de la variole

La variole est souvent citée par la campagne d'éradication de la polio en modèle dont on devrait tirer des leçons. En effet, les similitudes entre les deux campagnes sont frappantes.

Ces deux initiatives ont été accueillies avec une méfiance constante et souvent à l'échelle locale à l'égard du vaccin. En Inde, par exemple, des boycotts et d'autres formes de résistance se sont organisées pendant deux siècles.

Ces deux initiatives ont été prises en otage par les soubresauts géopolitiques de l'époque.

Des campagnes de vaccination contre la variole ont, en effet, été intégrées dans les différentes stratégies de la guerre froide : les États-Unis et l'Union soviétique étaient les deux principaux fournisseurs du vaccin au début de la campagne ; après le 11 septembre la campagne d'éradication de la polio a dû se confronter à la résistance politique musulmane à travers le monde.

Enfin, les dernières étapes des campagnes ont connu des difficultés dans certaines régions — l'absence de sécurité dans la Corne de l'Afrique ravagée par la sécheresse pour la variole ; l'Afghanistan, le Nigéria et le Pakistan, où le virus continue à se répandre, pour la polio.

Mais il ne faudrait pas exagérer les similitudes entre les deux campagnes. Un rapport de 1988 de l'OMS sur l'éradication de la variole révèle quelques différences substantielles entre les deux campagnes. [3]

Dans ses recommandations pour les futures campagnes d'éradication, le rapport indique que les efforts consentis sur la polio dépendront du succès du programme de vaccination en Occident (qui n'en était qu'à ses débuts en 1988).

Mais il semble maintenant naïf de se référer aux succès obtenus en Europe et en Amérique du Nord pour concevoir un modèle d'éradication de la polio .L'IMEP l'a compris et dans sa stratégie finale elle montre comment la science et les tactiques portées par les Journées nationales de vaccination ont évolué à partir des expériences acquises dans différents pays.

L'abandon de la référence dans les campagnes de santé mondiales aux stratégies occidentales devrait se poursuivre.
 

Une science en évolution 

Comme le reconnaît le rapport de l'OMS, il existe des différences significatives entre la variole et la polio du point de vue immunologique et de l'efficacité du vaccin. Le suivi de l'évolution de la polio est également plus compliqué, dans la mesure où les personnes infectées par le virus ne présentent pas toujours les symptômes.

Les directives relatives à la vaccination qui ont fait leurs preuves dans les pays développés ont dû également être révisées en raison du changement d'environnement. En 2006, par exemple, le personnel de vaccination contre la polio avait cesser d'administrer aux enfants deux fois deux gouttes parce qu'ils n'étaient sûrs ni de la posologie ni de la fréquence de l'administration dans un environnement de bidonvilles surpeuplés et insalubres.

Ces lacunes en matière de connaissances et le caractère évolutif de la science ont compliqué la prise des médicaments, entre autres, parce qu'il était devenu difficile d'instaurer un climat de confiance au sein de communautés peu enthousiastes, avec des protocoles de vaccins qui changeaient constamment.

Il est probable que les lacunes en matière de connaissances scientifiques auront un effet sur les efforts faits pour combattre les menaces pour la santé mondiale. Faire des projections sur la façon de lutter contre les maladies en se fondant sur des modèles passés ne nous sera pas d'une grande utilité — les menaces évoluent, tout comme les outils que nous avons à notre disposition. Les progrès enregistrés en matière de recherche sur les cellules souches et de thérapie génique semblent indiquer l'avènement d'un nouveau monde de vaccins sur mesure.
 

Des réseaux complexes

Le rapport sur la variole indique que l'OMS est la seule organisation qui possède la légitimité, l'influence et l'expertise pour coordonner une campagne d'éradication. Une grande partie des efforts étaient obtenus par une coopération bilatérale entre l'OMS et les gouvernements nationaux. Cela n'est clairement plus le cas: la campagne contre la polio se fait à travers un système complexe d'organisations, d'acteurs publics et d'intervenants issus de la société civile.

Ainsi, si le chercheur australien Frank Fenner est considéré comme le héros de l'éradication de la variole, il n'y a pas de figure de proue pour la polio. Peut-être pourrait-elle être incarnée par Bill Gates ou des leaders de longue date comme Ellyn Ogden de USAID?

Nous évoluons à l'heure actuelle dans un monde plus multipolaire et l'influence, le soutien ou l'opposition peut venir de différents endroits. Les campagnes mondiales ne peuvent plus compter sur des structures du pouvoir centralisées. Par exemple, des pays comme le Pakistan sont en train de décentraliser la gestion de la santé publique vers leurs provinces.

Ce nœud de priorités et de voix différentes a contribué à l'arrestation de journalistes au Nigeria pour incitation présumée à l'assassinat de personnels de vaccination. Les personnels de vaccination doivent réfléchir à la façon d'initier le dialogue avec les communautés pour stimuler la demande de vaccination plutôt que de s'appuyer uniquement sur la législation et de se concentrer sur la préservation de la chaîne du froid des vaccins.
 

Une administration difficile

La compréhension de la science fondamentale et son application ne sont qu'une partie du défi de posé par l'éradication. L'administration est le dernier obstacle, et sa réussite dépend des méthodes de gouvernance locale — créant ainsi un dilemme pour les campagnes mondiales.

D'une part, les campagnes mondiales sont désireuses de s'intégrer à des structures de santé locales parce qu'une absence d'appropriation nationale est un handicap. D'autre part, les systèmes de santé, dans les pays en développement, sont confrontés à des défis importants, comme l'égalité d'accès aux soins de santé et le recours au traitement plutôt qu'à la prévention. Et il y a certains rendements liés à la réalisation d'une campagne à l'échelle mondiale.

La résolution de ce dilemme est possible — mais il est certain que la solution nécessitera un engagement plus subtil que ce que nous avons vu jusqu'à présent avec les structures locales de santé. Le terme qui revient dans toute stratégie finale concernant la polio est 'micro-planification'.

Il y a un côté poétique de penser que la seule façon de récolter les fruits des dizaines de milliards de dollars déjà dépensés sur les programmes de lutte contre la polio serait de se concentrer, pour les cinq années à venir, sur les familles les plus marginalisées dans les communautés les plus isolées. Ce qui revinedrait à se concentrer sur des systèmes à l'échelle locale.

Nick Ishmael Perkins
DIrecteur SciDev.Net
@nick_ishmael